Traducido por María Velo.
La curva de Friedman y la no progresión de parto: la principal causa de cesáreas no programadas.
Escrito por Rebecca Dekker, PhD, RN, APRN. Mis comentarios personales en morado
La no progresión de parto (NPP) es la causa nº1 de cesáreas no programas en Estados Unidos
En 2013, se ha publicado un estudio de 38.484 cesáreas (sin antecedentes) en una muestra a nivel nacional. La tasa general de cesárea entre estas mujeres que eran madres por primera vez fue del 30'8%. Más de 1 de cada 3 (35%) se debían al diagnóstico de "no progresión de parto" o progresión lenta del parto. Esto significa que el 10% de las mujeres que eran madres por primera vez, o 1 de cada 10, en los EE.UU. tuvieron una cesárea por no progresión de parto entre los años 2002 y 2008.*
Más de 4 de cada 10 de estas mujeres que tuvieron cesárea por no progresión no habían alcanzado siquiera los 5 cm de dilatación cuando fueron llevadas a quirófano. Esto significa que muchas de estas mujeres estaban aún en etapas muy iniciales del parto cuando les dijeron que no estaban dilatando a la velocidad suficiente.
De las mujeres que alcanzaron la fase de expulsivo (de pujos), 1 de cada 3 cesáreas por NPP en durante esta etapa en mujeres primíparas se hicieron antes de las 3 horas de expulsivo, mientras que 1 de cada 4 en mujeres multíparas se hicieron antes de las 2 horas. Esto es preocupante porque la guía de 2003 de la Sociedad americana de obstetricia y ginecología (ACOG) define "expulsivo detenido" como más de 3 horas en las mujeres primíparas con epidural y más de 2 horas en multíparas con epidural; y la mayoría de las mujeres americanas tienen epidural, lo que puede originar una fase de expulsivo más larga.
Esto significa, que aunque las guías clínicas reconozcan al menos 2 horas de expulsivo para mujeres que ya han tenido hijos, el 25% de las cesáreas se hacían antes de que pasará ese tiempo. Para mujeres que tenían hijos por primera vez, las guías americanas reconocen un tiempo de 3 horas, pero el 33% de las cesáreas se hicieron antes de agotar ese tiempo ¿por qué tanta prisa?
Un número importante de mujeres tuvieron cesáreas no programas por no progresión de parto durante la inducción médica del mismo. En un estudio de 2010 que incluyó 233844 recién nacidos entre 2002 y 2008, se encontró que entorno a la mitad de las mujeres (53%) que fueron inducidas que tuvieron una cesárea por NPP no habían alcanzado aún los 6 cm, lo que indica que aún estaban en fases muy iniciales del parto cuando se les puso la etiqueta de "fracaso de inducción).
¿por qué tantas mujeres tienen cesárea por NPP?
Se espera que la mayoría de las mujeres de parto actúen según un standard llamado la Curva de Friedman. Es un gráfico que ha sido usado tradicionalmente por los obstetras y matronas para definir la "normal" duración y ritmo del parto. Si el cérvix de una mujer no dilata según este esquema, es probable que se le diagnostique como NPP y se le haga una cesárea.
Entonces, ¿qué es la curva de Friedman? ¿Cuándo se inventó? ¿se aplica a las mujeres hoy en día?

Aunque se publico hace casi 60 años, la curva de Friedman aún se usa como base para la definición de parto normal de la mayoría de los médicos. De hecho, en 2010, investigadores aseguraron que la curva de Friedman continua "gobernando el manejo del parto". En otras palabras, la mayor parte de los profesionales usan este gráfico para dictar como manejar un parto.
Entonces, ¿quienes fueron las mujeres de la famosa curva de Friedman?
El estudio del Dr Friedman se centró en 500 mujeres primíparas que dieron a luz a bebés a término en 1954. Estas mujeres tenían entre 13 y 42 años y la edad media fue de 20 años. Más de la mitad de las mujeres tuvieron un fórceps en el parto (55%) y sólo 9 mujeres (1'8%) dieron a luz por cesárea. Hubo 14 partos de nalgas (2'8%), 4 partos de gemelos (0'9%) y 4 muertes intraútero o neonatales.
Los pesos fetales fueron desde los 2695 gr a 4706 gr, con la mayoría de los bebés en el rango normal de peso (2495-3997 gr). Se uso oxitocina sintética (Pitocin) para inducir o estimular el parto en 13'8% de las mujeres.
El "descanso nocturno" era una práctica habitual en la época, así que el 23% de las mujeres fueron ligeramente sedadas, el 42% moderadamente sedadas y el 31% profundamente sedadas (a veces "excesivamente" sedadas) con Demerol y escopolamina- lo que significa que el 96% de las mujeres fueron sedadas con fármacos.
Entonces, ¿quienes fueron las mujeres de la famosa curva de Friedman?
El estudio del Dr Friedman se centró en 500 mujeres primíparas que dieron a luz a bebés a término en 1954. Estas mujeres tenían entre 13 y 42 años y la edad media fue de 20 años. Más de la mitad de las mujeres tuvieron un fórceps en el parto (55%) y sólo 9 mujeres (1'8%) dieron a luz por cesárea. Hubo 14 partos de nalgas (2'8%), 4 partos de gemelos (0'9%) y 4 muertes intraútero o neonatales.
Los pesos fetales fueron desde los 2695 gr a 4706 gr, con la mayoría de los bebés en el rango normal de peso (2495-3997 gr). Se uso oxitocina sintética (Pitocin) para inducir o estimular el parto en 13'8% de las mujeres.
El "descanso nocturno" era una práctica habitual en la época, así que el 23% de las mujeres fueron ligeramente sedadas, el 42% moderadamente sedadas y el 31% profundamente sedadas (a veces "excesivamente" sedadas) con Demerol y escopolamina- lo que significa que el 96% de las mujeres fueron sedadas con fármacos.
Como vemos, el primer sesgo esta claro: la muestra de estudio no era una muestra representativa cuyos resultados pudieran ser extrapolados al resto de las mujeres en condiciones normales, sino una muestra altamente intervenida y protocolizada. Por tanto, los datos ya no pueden asumirse como los de un parto normal no intervenido.
El Dr Friedman encontró que la duración media de tiempo en la que estas mujeres primíparas pasaban de 0 cm a 4 cm fue de 8'6 horas (con un intervalo de ± 6 horas). El tiempo medio entre 4 y 10 cm fue de 4'9 horas (con un intervalo de ± 4 horas). El tiempo medio de la fase de expulsivo (pujos) fue de 1 hora (± 0'8 horas). Una vez que alcanzaban los 4 cm, sus partos se aceleraban - lo que significa que alcanzaban la fase de "parto activo" - y dilataban a una media de 3 cm por hora (± 2 cm) hasta que alcanzaban los 9 cm, tras lo cual había un relativo freno hasta los 10 cm.
En ningún momento se nombran las condiciones de la dilatación, si había intimidad o no, si estaban tumbadas o podían deambular, si se les aplicaban sueros, si empezaban a empujar desde los 10 cm o desde que sentían ganas de hacerlo. Todo eso hoy en día sabemos que son condiciones que pueden interferir en la duración en tiempo de los partos y que pudieron actuar en la época (con el conocimiento que en aquel momento que se tenía respecto al que tenemos hoy) como factores de confusión. Sólo por eso, los datos de la curva de Friedman carecen hoy en día de validez científica adecuada.

Las mujeres ya no son sedadas durante el parto, pero la epidural es habitual; la oxitocina sintética se usa mucho más para inducir y estimular los partos, las mujeres son hoy de mayor edad y suelen pesar más, y los fórceps apenas se usan (supongo que esto será en EE.UU, en España siguen siendo demasiado frecuentes, aunque no tanto como en las estadísticas del estudio de Friedman). Todas estas cosas pueden tanto frenar como acelerar el progreso del parto.
Factores que pueden alargar o acortar el parto
Pueden alargar el parto:
- La epidural puede alargar tanto la dilatación como el expulsivo*
- La sedación profunda
- Tener sobrepeso u obesidad
- Mayor edad materna
- La inducción médica de parto*
- Ser primípara
- La posición posterior del bebé
- Estar limitada a la cama
- Una cantidad baja de fluidos IV (nota: cuando las mujeres pueden beber libremente, sus partos son, en general, de la misma duración que cuando se les hidrata por vía intravenosa)
- Haber sido víctima de agresión sexual
- Embarazo gemelar
- Rotura prematura de membranas (romper aguas antes de que el parto empiece)
- Tener un bebé grande
- Complicaciones maternas como: diabetes gestacional, hipertensión o preeclampsia, deshidratación o sobrehidratación, antecedentes de muerte infantil antes o poco después del parto, tratamiento de fertilidad.
Pueden acortar el parto:
- La estimulación con oxitocina sintética
- Haber tenido un parto anterior
- Las posiciones verticales durante la dilatación y el expulsivo.
Pueden alargar o acortar el parto, o puede que no tenga ningún efecto:
- Ruptura artificial de la bolsa
Entonces ¿cuánto se tarda realmente en dilatar?
En las mujeres que se ponen de parto de forma espontánea, el parto tiende a ser mucho más corto hoy que en 1955. En un importante estudio que tuvo lugar en 2010, se observaron los registros de parto de más de 62000 mujeres de 19 hospitales de EE.UU. Se incluyó a mujeres que tuvieron un parto vaginal a término de un sólo bebé en posición cefálica, cuyos bebés nacieron sanos y cuyos partos habían empezado de forma espontánea (no inducidos).

En general, entorno a la mitad de las madres tuvieron partos "estimulados" o acelerados con oxitocina y el 80% tuvieron epidural. Los investigadores encontraron que de media, las mujeres no empezaban a dilatar más rápido a partir de los 3 cm como observó Friedman en 1955. En su lugar, las mujeres entraban en fase activa a los 6 cm. Esto fue así tanto en primíparas como en multíparas, aunque las multíparas solían dilatar más rápido cuando alcanzaban el parto activo (6 cm).
El tiempo medio de dilatación durante el parto activo fue de media hora por cada centímetro (aunque más rápido para las multíparas). La mayoría de estas mujeres (95%) estuvieron menos de 2 horas para dilatar 1 cm durante la fase activa. (ver la tabla con las cifras exactas aquí).
Fue interesante que muchas mujeres pasaban por períodos largos de tiempo sin dilatar, y que esto era normal para ellas. Las mujeres tardaron una media de 1'8 horas en pasar de 3 a 4 cm y una media de 1'3 horas entre los 4 y 5 cm y algunas mujeres (hasta un 5%)-tanto primíparas como multíparas) tardaron hasta 8 horas en pasar de 3 a 4 cm, mientras que otras tardaron hasta 7 horas en dilatar de 4 a 5 cm. (más info aquí). Todas estas mujeres dieron a luz por vía vaginal bebés sanos.
Cuando se trataba de los pujos o la fase de expulsivo, las primíparas empujaban durante una media de 1'1 horas con epidural y 0'6 horas sin epidural. En uno de los extremos de los datos de normalidad, algunas primíparas (en el percentil 95) empujaron durante 3'6 horas con epidural y 2'8 horas sin epidural. Las multíparas tenían fases de expulsivo mucho más cortas, de media, tardaban media hora menos pujando con epidural y sobre 15 minutos menos sin epidural.

Otros investigadores también han confirmado que las mujeres modernas tienen partos más lentos que las de la época del Dr Friedman. En 2010, unos investigadores combinaron los resultados de 18 estudios entre 1990-2008 que recogían la duración media del parto de 7009 primíparas cuyos partos habían iniciado de forma espontánea (no inducidos). En esto estudios, la "fase activa" se definió como tener contracciones y estar al menos de 3-5 cm de dilatación. Un gran numero de mujeres en estos estudio recibieron estimulación con oxitocina, ruptura artificial de membranas y analgesia epidural.
Los investigadores encontraron que entre esas primíparas modernas, la duración media del parto activo (tras los 3-5 cm) fue de 6 horas, dilatando una media de 1'2 cm/hora durante la fase activa. Estos resultados fueron bastante diferentes a los de Friedman hace más de medio siglo. En 1955 Friedman describió 1'2 cm/hora como la "tasa más baja aceptable" de dilatación cervical. Pero entre estas mujeres modernas, 1'2 cm/hora fue de hecho la velocidad MEDIA de dilatación. La mitad de las mujeres dilataron más despacio de 1'2 cm/h y la mitad dilataron más rápido que esto. En otras palabras, lo que se consideró parto lento en la época de Dr Fridman es hoy la tasa de dilatación normal.

Así que aquí está el problema. Si seguimos usando la curva de Friedman, entonces decimos que la mitad de todas las mujeres tienen partos anormalmente lentos. Esto significa que nuestra definición de anormalidad está terriblemente mal. Esperamos que las primíparas dilaten mucho más rápido que la media y esperamos que tengan partos mucho más cortos de los que tendrían naturalmente. Como resultado, muchas mujeres son incorrectamente diagnosticadas como no progresión de parto, cuando lo que están experimentando es totalmente normal, entonces debería ser mejor etiquetado como "incapacidad para esperar".
Entonces, ¿es peligroso para las mujeres tener partos
largos? ¿cuáles son los riesgos para madres y bebés?
No parece que haya ninguna diferencia en la
mortalidad infantil cuando una mujer tiene un parto largo, aunque los bebés
pueden tener menores puntuaciones en el test de Apgar y puede haber riesgo de
mayor pérdida sanguínea.
Entre 1988 y 1999, investigadores israelíes
analizaron los casos de más de 94000 mujeres que dieron a luz y compararon el
1’3% de mujeres diagnosticadas de NPP (según la curva de Fridman) con el resto
de mujeres que tuvieron partos de duración normal.(Curiosamente, las tasas de
NPP observadas en este estudio fueron mucho menores que las de EE.UU):
- No hubo diferencias en las tasas de mortalidad entre los bebés que nacieron tras un parto prolongado y los que nacieron tras un parto normal. Sin embargo, los bebés nacidos en partos diagnosticados con NPP tuvieron más probabilidad de tener puntuaciones de Apgar < 7 a los 5 minutos al nacimiento (1’3% vs 0’2%).
- Las madres diagnosticadas con NPP durante la primera etapa del parto tuvieron más probabilidad de tener anemia tras el parto (47% vs 23%) y necesitaron más transfusiones de sangre (5’6% vs 1%)
Por otro lado, en un estudio de más de 10000
mujeres primíparas que tuvo lugar entre 1990 y 2008 en EE.UU.:
- Los bebés que nacieron tras una primera fase de parto mayor de 30 horas tuvieron más probabilidad de ser ingresados en unidades de cuidados neonatales intensivos (9’8% vs 4’7%), pero no hubo ninguna otra relación entre parto prolongado y resultados neonatales bajos (incluidos la puntuación de Apgar, el pH de cordón, la aspiración de meconio, infección neonatal, distocia de hombros o trauma obstétrico.)
- Las mujeres que tuvieron partos largos tuvieron más probabilidad de tener infección uterina (23’5% vs 12’5%) o tener una cesárea (13’5% vs 6’1%) pero no hubo un riesgo mayor de hemorragia postparto. Los autores no describieron el número de tactos vaginales realizados a las mujeres, lo cual es importante, dado que un mayor número de tactos vaginales puede haber contribuido a una mayor tasa de infección en las mujeres con partos largos.
En
mi opinión, los resultados de estos estudios deben ser tomados con cautela
puesto que metodológicamente no son muy fuertes. Existen múltiples factores de
confusión que pueden influir en esos resultados y que se relacionan con los
resultados neonatales: edad materna, hábito tabáquico, hábito de actividad
física, alimentación, postura en el parto, tiempo de expulsivo, tipo de pujo,
si hubo o no Kristeller, ambiente estresante o no, si pudo deambular en el
parto o no, el porcentaje de analgésicos usados y anestesia epidural, quién
atendía el parto (matronas o gines), si el parto se estimuló de alguna manera,
si la mujer estuvo acompañada o no, tasa de cesáreas y motivo, etc.
¿Cuáles son los riesgos de un período de expulsivo largo?
En 2006 se revisaron 8 estudios realizados
entre 1980 y 2005 que estudiaron la relación entre la duración de la fase de
pujos y los resultados materno-fetales. Se encontró una fuerte relación entre
una fase de pujos más larga y una tasa más alta de fórceps o ventosa y de
cesárea. 4 de los 5 estudios encontraron que las mujeres con fases de pujo más
largas tuvieron más probabilidad de tener hemorragia postparto y en 3 estudios
se encontró una tasa más alta de infección postparto en las mujeres que habían
pujado durante más de 2 horas.
Está
claro que a mayor tiempo de expulsivo, más posibilidades de que haya
intervención obstétrica (no juzgo ya aquí si necesaria o por falta de
paciencia), lo que podría explicar ambos riesgos de hemorragia e infección, que
son también más frecuentes en los partos instrumentales y las cesáreas que en los partos vaginales normales.
En cuanto a los resultados de salud del bebé,
ninguno de los estudios en esta revisión encontró relación entre una fase de
pujo más larga y menores puntuaciones Apgar, menor pH de cordón, convulsiones,
necesidad de soporte respiratorio o muerte. Sólo 1 de los 8 estudios encontró
que los recién nacidos tenían una tasa de ingreso de unidades intensivas
neonatales si la fase de pujo excedía de 2 horas.

Desde la publicación en 2006 de esta revisión,
otros dos investigadores han estudiado la relación entre la duración de la fase
de pujo y los resultados materno-fetales.
En 2007, Cheng et al. Estudiaron
específicamente los registros de madres no primerizas que habían empujado
durante más de 3 horas entre los años 1991 y 2001: las madres no primíparas que
pujaron durante más de 3 horas tuvieron tasas más altas de parto por ventosa o
fórceps, cesárea, desgarros de 3er y 4º grado, hemorragia postparto e
infección. Sus hijos/as tuvieron más riesgo de tener una puntuación baja de
Apgar, líquido meconial, ingreso en neonatos y estancia hospitalaria más larga.
Más tarde en 2009, se estudiaron los registros
de 121517 mujeres con embarazo de bajo riesgo que dieron a luz en Nueva Escocia
entre 1988 y 2006. Entorno a la mitad de las mujeres eran primíparas. El 15% de
ellas empujaron durante más de 3 horas y el 3% de las multíparas empujaron
durante más de 2 horas. Casi todas las
mujeres con fases de expulsivo prolongadas tuvieron epidural.
Se encontró que las primíparas que empujaron
durante más de 2 horas y las multíparas que empujaron durante más de 1 hora
tuvieron más probabilidad de tener corioamnionitis, trauma obstétrico
(incluyendo desgarros de 3er y 4º grado), hemorragia postparto, complicaciones
de la herida y fiebre, incluso teniendo en cuenta otros factores como la
epidural o el uso de antibióticos.
El riesgo aumentado de corioamnionitis en
las primíparas pareció deberse en su mayoría a la cesárea. No hubo más riesgo
de trasfusión de sangre o complicaciones de la herida entre las primíparas con
tiempos largos de la fase de pujo. Sin embargo, el riesgo de trasfusión de
sangre y complicaciones de la herida sí se aumentaron en las multíparas con
tiempo largo de fase de pujo.
En cuanto a los resultados neonatales, los
bebés nacidos de mujeres que pujaron más de 2 horas (tanto primíparas como
multíparas) tuvieron más probabilidad de tener menores puntuaciones de Apgar,
trauma obstétrico menor o ingreso en neonatos. No hubo más riesgo de infección
(sepsis) o trauma obstétrico mayor.
Aunque algunos de estos riesgos aumentados
(odds ratios) parecen ser negativos, en la mayor parte fueron pequeños
incrementos en el riesgo y los investigadores destacaron que los riesgos no
parecían ser significativos hasta que la fase de pujo era más larga de 3 horas
en primíparas y 2 horas en multíparas.
La información de este gran estudio ayuda a
apoyar las nuevas definiciones para “expulsivo detenido” que se pueden leer a
continuación, donde se les da más tiempo a las mujeres para empujar del que se
les daba en el pasado.
Entonces, ¿cuáles son las definiciones basadas en la
evidencia de lo normal y lo anormal?
Dado que toda la investigación actualizada ha
sido publicada en los últimos 10 años, las definiciones propuestas de la
duración normal y anormal del parto son bastante diferentes a las antiguas
definiciones.
El congreso Americano de Obstetricia y
Ginecología (ACOG) no ha actualizado sus guías clínicas sobre el parto lento
desde 2003. Pero en 2012, el ACOG, la Sociedad de Medicina Materno Fetal y el
Instituto Nacional para la Salud Materno-Infantil formaron un grupo de trabajo y dieron nuevas
definiciones para el parto normal y el parto detenido. Aquí está la comparación
entre las antiguas y las nuevas.
No
progresión: antigua definición (AD) y nueva definición (ND)
- Distocia de parto
- AD Progresión anormal o lenta del parto. Este término ya no se usa.
- ND El concepto de primera fase o segunda fase de parto prolongada o alargada desde ser considerado distinto del concepto de problemas de estancamiento del parto. La progresión en la primera fase no debe basarse solamente en la dilatación cervical sino que debe tener en cuenta los cambios en el borramiento cervical y la presentación fetal. De la misma manera, el progreso en la segunda fase implica no solo descenso, sino también rotación de la cabeza fetal según atraviesa la pelvis materna.
- No progresión de parto
- AD Es un término vago que puede significar ausencia de progreso en la dilatación cervical, en el descenso de la cabeza fetal o ambos.
- ND Este término ya no se usa. En su lugar, se estableció que “se debe permitir un tiempo adecuado para las fases latentes y activas de la fase de dilatación normal y de la fase de expulsivo, siempre que las condiciones maternas y fetales lo permitan.”
- Parto activo
- AD Se consideraba cuando el cérvix había dilatado entre 3 y 4 cm; a partir de ese momento se debe observar el inicio de un aumento rápido de la dilatación cervical
- ND Las mujeres pueden no alcanzar la fase activa hasta los 6 cm. Las madres multíparas pueden tener una fase más rápida de aceleración del parto en este momento que las primíparas.
- Dilatación detenida
- AD La dilatación detenida se diagnostica cuando la mujer está en parto activo (3-4 cm), tiene contracciones y no se producen cambios en la dilatación durante más de 2 horas.
- ND Esto puede diagnosticarse SOLO SI la mujer ha alcanzado los 6 cm y la bolsa está rota Y si no ha habido cambio en el cuello del útero durante 4 horas o más con contracciones adecuadas o 6 o más horas con contracciones inadecuadas.
- Si la madre está aún con < 6 cm, entonces necesitará más tiempo e intervenciones antes de que pueda diagnosticarse una dilatación estancada, ya que aún estará en fases tempranas del parto
- Expulsivo detenido
- AD: se diagnostica cuando el expulsivo dura: > 3 horas en primíparas con epidural, > 2 horas en primíparas sin epidural, > 2 horas en multíparas con epidural, > 1 hora en multíparas sin epidural.
- ND: se diagnostica si no ha habido avances en el descenso O en la rotación del bebé después de: ≥ 4 horas en primíparas con epidural, ≥ 3 horas en primíparas sin epidural, ≥ 3 horas en multíparas con epidural, ≥ 2 horas en multíparas sin epidural.
- Fracaso de inducción
- AD: la progresión del parto difiere de forma significativa en las mujeres con una inducción electiva del parto comparado con las mujeres cuyo parto se inicia de forma espontánea. Permitir al menos 12-18 horas de parto latente (pródromos) antes de diagnosticar fracaso de inducción puede reducir el riesgo de cesárea.
- ND: fracaso al intentar conseguir contracciones regulares (cada 3 minutos) y fracaso al conseguir cambios en el cérvix después de al menos 24 horas de oxitocina (y con la bolsa rota, si es posible).
Antigua definición
|
Nueva definición
|
|
Distocia de parto
|
Progresión
anormal o lenta del parto
|
Primera fase o segunda fase de parto prolongada o alargada
|
No progresión de parto
|
Ya no se usa
|
|
Parto activo
|
A partir
de 3-4 cm
|
A partir de los 6 cm
|
Dilatación detenida
|
A partir
de 3-4 cm, sin cambios en más de 2 horas con contracciones
|
SOLO A
PARTIR DE 6 CM + bolsa rota + no cambios en dilatación en > 4 h
(contracciones adecuadas) o > 6h (contracciones inadecuadas)
|
Expulsivo detenido
|
Primíparas: Si >3h con epidural o >2h sin epidural.
Multíparas:Si >2h con epidural o >1h sin epidural. |
Si no ha habido progreso en el descenso O en la rotación tras:
Primíparas:
≥ 4h con epidural y ≥ 3 h sin
epidural
Multíparas: ≥3 h con epidural o ≥2h sin epidural
|
Fracaso de inducción
|
12-18 h sin alcanzar parto activo
|
No contracciones regulares (cada 3 min) + No cambio cervical tras al
menos 24 horas de oxitocina (con la bolsa rota si es posible)
|
¿Qué ocurre con el fracaso de
inducción? ¿Cómo se diagnostica?
Esta es una pregunta
importante porque hoy en día en EE.UU, más de 4 de cada 10 mujeres que son
madres por primera vez tienen partos medicamente inducidos. Al menos un tercio
de estas inducciones no tienen indicación médica. Las primíparas que son
inducidas a término sin razón médica tienen una tasa de cesárea de
aproximadamente el 24%, siendo la mayor parte de estas cesáreas realizadas en
fases tempranas del parto (antes de que la mujer alcance los 6 cm).
No existe consenso
en la comunidad médica sobre que origina una inducción fallida. En la guía
clínica de la ACOG sobre la inducción electiva, se establece que se debe
“permitir” a las mujeres al menos 12-18 horas de parto latente (o pródromos)
antes de diagnosticar un fracaso de inducción (2009). Pero en el grupo de
trabajo organizado por la ACOG, la Sociedad de Medicina Materno-Fetal y el
Instituto Nacional para la salud Materno-Infantil, se propuso una nueva
definición: le da a la mujer al menos 24 horas de oxitocina (Pitocin) y bolsa
rota antes de que se pueda diagnosticar el fracaso de inducción (y el tiempo
empieza tras conseguir la maduración cervical si se precisa).
La investigación
reciente apoya que se le dé a la mujer un período de tiempo más largo durante
una inducción antes de diagnosticar el “fracaso”. En 2011, se hizo un estudio
con mujeres que habían participado en un ensayo clínico para probar la
pulsioximetría fetal. Para ser incluidas en este estudio secundario, las mujeres
debían ser primíparas, ser inducidas con oxitocina y no haber madurado el
cérvix (n= 1347). Casi todas tuvieron epidural (98%).
Las 1219 mujeres que
empezaron la inducción con la bolsa de las aguas intacta recibieron oxitocina
sintética durante una media de 3 horas antes de romper la bolsa y la duración
total de la inducción fue de unas 16’5 horas (en un intervalo desde 4 a 123
horas). Una vez que las mujeres tuvieron oxitocina y la bolsa rota, el 70% de
las mujeres tardaron en torno a 6 horas en alcanzar el parto activo (que se
definió como 5 cm y cuello borrado o 4 cm y 90% de borramiento).
Aunque el riesgo de
cesárea aumentaba con el tiempo en que la mujer inducida estaba en parto
latente, cerca del 40% de las mujeres que tuvieron una fase latente que duró
más de 12 horas pudieron tener un parto vaginal.
Las mujeres con
fases latentes más largas tuvieron más riesgo de tener corioamnionitis o
endometritis (31% para aquellas con fase latente (oxitocina + bolsa rota) que
duró más de 12 h vs 16% con fase latente de menos de 6 horas). Aunque los
investigadores afirmaban haber registrado el tiempo exacto de cada tacto
vaginal, no refieren en su artículo el número de tactos realizados. Esto hace
que sea difícil determinar si la mayor tasa de infección en las mujeres con
partos largos se debía al mayor tiempo por sí mismo o al mayor número de tactos
vaginales.
Las mujeres con
fases tempranas del parto más largas también tuvieron tasas más altas de atonía
uterina (11’3% vs 5’7%), una situación en la que el útero deja de contraerse y
se queda blando tras el nacimiento, lo que puede originar hemorragia postparto;
pero no hubo diferencias significativas en desgarros perineales, trasfusión
sanguínea, ingreso neonatal o cualquier otro resultado del recién nacido.
Otros estudios han
encontrado que no hubo efectos perjudiciales para el bebé si se permitía a la
mujer más tiempo de parto en la inducción. Se ha demostrado que las mujeres que
son inducidas tienen más probabilidad de tener fases tempranas del parto más
largas que las mujeres que inician el parto de forma espontánea. No parece
haber ningún problema si se le da a la madre y al bebé algo más de tiempo para
alcanzar la fase activa, siempre que ambos lo toleren bien.
En tres estudios en
los que se examinaron las inducciones largas y los resultados neonatales, no
hubo relación entre una fase temprana de parto más larga (hasta 12-18 horas)
durante la inducción y los resultados neonatales.
¿existe algo que pueda aumentar el riesgo de una mujer de ser diagnosticada con un fracaso de inducción?
La investigación
muestra que tener un cérvix sin madurar (poco favorable que se dice en España a
menudo) en el momento de la inducción, la práctica hospitalaria y del
profesional que te atiende puede aumentar el riesgo de acabar en una inducción
fallida y cesárea.
- Tener un cérvix poco favorable
Los investigadores
encontraron que las mujeres que tenían un cérvix no favorable y fueron
inducidas de forma electiva tenían una probabilidad 3’5 veces mayor de tener
una cesárea que las mujeres que empezaron el parto de forma espontánea. Estas
mujeres tuvieron también partos mucho más lentos que las mujeres que fueron
inducidas con cérvix favorables
- El hospital que escoges:

- El profesional que escoges que te atienda:
En la sanidad pública no se puede escoger quién te va a atender en el parto, pero sí puedes informarte sobre si son hospitales donde los ginecólogos imponen sus criterios a las matronas o si éstas tienen más o menos libertad de actuación. En la sanidad privada, generalmente en España se contratan ginecólogos, pero también puedes buscar una matrona para tu parto. En ambos casos, infórmate bien de cuales son sus criterios, comparte un plan de parto, pide opiniones a otras personas sobre ellos/as, etc.
¿Cambiar la definición de la velocidad normal del parto podría ayudar a prevenir las cesáreas innecesáreas?
En el grupo de
trabajo, el Instituto Nacional para la Salud Infantil y el Desarrollo Humano,
la Sociedad de Medicina Materno-Fetal y la ACOG se reunieron para discutir
acerca de formas de “Prevenir la Primera Cesárea”. En su declaración inicial,
llegaron a la conclusión de que reduciendo el número de diagnósticos de “no
progresión de parto” ayudaría a prevenir el amplio número de primeras cesáreas.
(2012)
De forma importante,
los asistentes a este grupo de trabajo declararon que los factores no médicos
jugaban un papel importante en las cesáreas que eran realizadas por no
progresión de parto. Las restricciones de tiempo, las planillas del servicio de
partos, la disponibilidad de personal en el quirófano, el espacio y los
recursos limitados para permitir partos largos e inducciones son todos los
factores que facilitan que los profesionales etiqueten de manera errónea el
parto de una mujer como no progresión de parto. Otros factores que pueden
originar la sobreabundancia del diagnóstico de NPP incluyen el cansancio del
profesional, la alta carga de trabajo y la deprivación de sueño. De hecho, la
evidencia muestra que las tasas de cesáreas por NPP aumentan cuando los
profesionales saben que podrán ir a dormir o podrán ir a la planta a ver a
pacientes tras el nacimiento.
La declaración del
grupo de trabajo también ha establecido que existen incentivos económicos para
que se diagnostique la no progresión. Hacer que un parto largo sea más corto
llevando a la mujer a quirófano es tiempo-eficiente, de esta manera, los
profesionales y otro personal pueden prestar atención a otras mujeres de parto.
Muchos diagnósticos de no progresión pueden generar dinero al hospital cuando
cada vez se dice a más mujeres que
tienen que tener una cesárea porque su cérvix no dilata.
Al mismo tiempo, un
parto largo puede impedir a un profesional que vea a clientes adicionales en
las consultas. De manera general, puesto que monitorizar a una mujer con un
parto largo lleva más tiempo, existen incentivos económicos fuertes tanto para
el profesional que la atiende como para el personal del hospital para que se “rindan”
o abandonen el parto y recomienden una cesárea en su lugar.
Para detener la
corriente de sobrediagnóstico de “no progresión de parto”, se hicieron las
siguientes recomendaciones:
- Los profesionales deben seguir las definiciones correctas de parto detenido y evitar el uso del término vago “no progresión” (ver Tabla de definiciones)
- Se debe dar a las mujeres el tiempo adecuado tanto para dilatar como para el expulsivo (y un tiempo “adecuado” es mucho más largo que lo que se ha permitido tradicionalmente en el pasado).
- Sólo debe etiquetarse como “fallida” una inducción tras al menos 24 horas de Oxitocina (más la bolsa rota si es posible). Este reloj no debería empezar a contar hasta que se alcance la maduración cervical si es necesaria.
- Las mujeres con un cérvix no favorable, especialmente las primíparas, no deberían ser inducidas a menos que sea médicamente necesario.
- Cada profesional debería recibir un informe de control de calidad acerca de la frecuencia con que diagnostican de forma inadecuada un parto detenido o un “fracaso de inducción”.
- Si se diagnostica una “no progresión”, ¿existen otras opciones aparte de la cesárea?
Lo primero de todo,
es importante que se usen las definiciones adecuadas para “parto detenido” (ver
la Tabla más arriba). La evidencia sugiere que si una mujer tiene un parto
normal (no inducido) y si está de menos de 6 cm y su parto se ha parado,
entonces no es un “parto detenido” verdadero y solo debería recibir cuidados de
apoyo.
Los cuidados de
apoyo pueden significar observación continua, estimulación con oxitocina si
está indicada o ser dada de alta del hospital (el alta puede ocurrir si el
parto se ha parado, la bolsa no está rota y la madre y el bebé están en buenas
condiciones).
Si se diagnostica
una dilatación detenida después de que la madre haya alcanzado los 6 cm, las
opciones médicas incluyen romper la bolsa, estimulación con oxitocina y/o
permitir a la mujer continuar el parto, siempre que tanto madre como bebé estén
bien. Obviamente, habrá casos de parto detenido en los que una cesárea sea
necesaria.
- Permiso
Dar a las mujeres
permiso para moverse, comer y beber cuando quieran y usar la postura que les
resulte cómoda. El comportamiento natural no debería ser restringido a menos
que haya una necesidad médica para hacerlo y que la mujer haya dado un
verdadero consentimiento informado para la restricción.
- Ambiente físico (physical environment en inglés):
El espacio de
nacimiento debería ser lo suficientemente grande para la mujer y sus acompañantes.
Debería haber lugares seguros y privados para caminar, bañeras y duchas para
hidroterapia, pelotas de parto y otros dispositivos que favorezcan la postura
vertical. La mujer debería poder opinar sobre los aspectos físicos del
ambiente, incluyendo la luz, sonido y la gente que entra y sale de la
habitación.
- Práctica clínica
Las prácticas que
restringen la movilidad (como estar atada a la monitorización fetal continua o
fluidos intravenosos) no deberían usarse a menos que sean médicamente
necesarias. Si son necesarias, los profesionales deberían intentar minimizar su
impacto en la movilidad de la mujer. Por ejemplo, debería usarse monitor por telemetría
para permitir a las mujeres caminar en lugar de estar tumbadas en la cama.
- Profesionales
Los profesionales
deberían dar su apoyo, dar a la mujer el control y aplicar medidas de confort,
dar seguridad, ofrecer una guía y respetar su necesidad de intimidad y
dignidad. Los profesionales deberían adaptarse y no juzgar para que la mujer
pueda sentirse libre para expresar sus emociones sin miedo a ser juzgada o
sentirse presionada a responder a las expectativas del personal.
Entonces, ¿cuál es la conclusión?
La definición de la
duración “normal” del parto que es usada hoy en día por la mayoría de los
profesionales sanitarios está obsoleta. Las nuevas definiciones basadas en la
evidencia de parto normal, parto detenido y fracaso de inducción deberían ser
adoptadas de forma inmediata.
Mientras tanto madre
como bebé estén sanos y mientras la duración del parto no sea la del parto
detenido, las mujeres de parto deberían ser tratadas como si estuvieran
progresando normalmente.
Las mujeres que son
inducidas por causa médica deben tener más tiempo para completar la fase
temprana del parto. De manera importante, los 6 cm deberían ser considerados
como el inicio de la fase activa (y no los 4 cm) y los profesionales deberían
tener en mente que una fase temprana normal (antes de los 6 cm) a veces incluye
un período en el que no hay cambios en la dilatación durante horas.
Finalmente, si más
profesionales empiezan a usar las definiciones basadas en la evidencia de parto
detenido y fracaso de inducción, empezaremos a ver menos de estos diagnósticos
y simultáneamente disminuirá la tasa de cesáreas.
*Para ver referencias bibliográficas, acudir al artículo original.