jueves, 24 de octubre de 2013

Posición Posterior ¿está bien lo que hacemos?

Esta es una revisión realizada por mí sobre el tema de la valoración de la posición fetal intraparto. Por favor, respeta mi trabajo y cita la fuente. 

La posición occipito-posterior (OP) es una variación de la posición de vértice que puede dificultar el progreso de parto e incuso dar lugar a un nacimiento distócico (es decir, que requiere intervención de algún tipo), por lo que se considera un aspecto a valorar por parte de la matrona.

En la práctica clínica se valora mediante el tacto vaginal durante la dilatación, pero ¿es útil valorar este aspecto durante la dilatación? ¿debería reservarse sólo para el proceso de expulsivo? Incluso en ese caso, ¿sirve de algo valorarlo si el parto está progresando adecuadamente?

En la práctica de matronas y obstetras, el tacto vaginal se considera el gold-standar como herramienta de valoración clínica, por encima de la observación de las posiciones y actitudes maternas, de lo que ella refiere o de la palpación abdominal y la ausculatación fetal, pero ¿hasta que punto es fiable la valoración por tacto vaginal? ¿cuál es la frecuencia de error? ¿qué valor predictivo tiene?

Cuando se detecta una posición OP, incluso al inicio del parto, es habitual en la práctica diaria que se inicien una serie de cuidados, cambios de posiciones y actitud vigilante para modificar la posición fetal desfavorable en una más favorable (a occipito anterior OA), sin embargo, ¿son útiles dichas maniobras? ¿depende su eficacia del momento del parto en que se apliquen? ¿tienen algún efecto negativo? ¿qué ocurre si la valoración de una posición OP era errónea y se aplican dichas maniobras?

En otras ocasiones, a pesar de hallazgo de una posición OP no se inician dichas maniobras, bien por imposibilidad de movimiento por parte de la embarazada (normalmente asociado a una epidural) o bien por mantener una actitud expectante. Entonces ¿de qué sirve tener un dato como es la posición si no se va a valorar ni utilizar para nada más? ¿es frecuente que estos bebés roten de forma espontánea?

Y por otro lado, otras veces, conociendo la existencia de una posición OP, llevamos a cabo precozmente un manejo más intervencionista en previsión de un posible parto distócico ¿implica la valoración de una posición OP una mayor intervención? ¿el diagnóstico de una posición OP aumenta las posibilidades de un parto instrumental?

¿De qué estamos hablando?

La llamada malposición fetal es la causa primaria de un parto distócico. De todas las malposiciones, la más habitual es la occipito-posterior, con una incidencia variable entre 1'8 y un 6%, según los autores.1

La capacidad para identificar, prevenir y tratar adecuadamente esta complicación se considera que reduce la necesidad de aplicar medidas más invasivas como la estimulación con oxitocina, la analgesia epidural, la rotación manual o el parto instrumental. El conocimiento del manejo de esta posición ha sido tradicionalmente empírico (sin estudios científicos, sólo derivado de la práctica diaria), como demuestra el hecho de que la mayor parte de las publicaciones sobre este tema sólo son de los últimos 15 años. 

Al inicio del parto, la posición OP aparece en un 15-32% de las mujeres y dicha frecuencia disminuye hasta el 5-8% en el nacimiento. Es más frecuente en primíparas (mujeres que tienen su primer bebé) con analgesia epidural.2 

feto en posición posterior
La posición OP persistente se asocia de forma estadísticamente significativa con: 1,3,4
  • Una menor altura materna
  • antecedentes de cesárea
  • Dilatación y expulsivos prolongados
  • Uso de estimulación con oxitocina
  • Analgesia epidural
  • Parto instrumental
  • Corioamnionitis
  • Lesión del periné (incluidas episiotomías
  • Mayor pérdida de sangre en el postparto.

En el recién nacido, el nacimiento en posición posterior parece asociarse con más riesgo de puntuaciones en el test de Apgar < 7 a los 5 minutos, acidosis, líquido teñido, ingreso en cuidados intensivos neonatales y hospitalizaciones más largas.2,4

¿Cuáles son los factores predisponentes para que un bebé se coloque en esta posición? Parece darse con más frecuencia en mujeres nulíparas (que no han tenido nunca antes un parto), mujeres que presentan inmadurez pélvica asociada a la adolescencia, inserciones anteriores de placenta o casos de alteraciones pélvicas. 

La analgesia epidural se considera un factor de riesgo para esta malposición fetal. En el estudio de Lieberman et als la incidencia de OP antes de la epidural fue igual en ambos grupos de estudio, pero la tasa de OP al nacimiento fue casi 4 veces mayor en las mujeres que habían tenido epidural.5 Es decir, los bebés cuyas madres no tienen epidural es más probable que roten espontáneamente a una posición anterior, aunque inicie el parto en posterior.  

De hecho, la mayoría de las posiciones OP se producen por un fallo en la rotación de la cabeza fetal (secundario a una menor resistencia de los músculos del suelo pélvico por la epidural) más que por la persistencia de esta posición.1 Además, las mujeres con epidural tienen una menor capacidad de movimiento y pasan más tiempo en posiciones semirecostadas. 2 Faltan estudios que analicen si el cambio de posición frecuente en mujeres con epidural puede contribuir a disminuir la incidencia de esta malposición (aunque la lógica y la intuición ahora nos sugieran que sí contribuye). 

¿Se puede saber antes del parto si el bebé está en posterior?

La posición del bebé en el vientre de su madre puede conocerse de forma externa, y de hecho se hace, durante el embarazo. Otra cosa es que este dato tenga alguna importancia de cara al parto (no olvidemos que los bebés giran y se mueven en el parto buscando su posición más adecuada).

Las maniobras externas para determinar la localización y orientación del dorso fetal podría correlacionarse presumiblemente con la posición de la cabeza fetal en la pelvis materna.2,6. Sin embargo, Peregrine et al encontraron que la relación de la espalda fetal con el abdomen materno puede diferir de la posición de la cabeza fetal en la pelvis,7 lo cual tiene sentido si consideramos que el bebé puede girar su cuello para orientar la cabeza en la pelvis sin que esto signifique que también tenga que girar el dorso. 

La ecografía abdominal permite detectar la posición del dorso fetal antes del inicio del parto, pero como decía, eso no puede predecir el curso del mismo, ya que la cabeza probablemente rotará durante el parto, incluso varias veces, también después de la rotura de la bolsa.8

El dorso fetal puede localizarse de forma no invasiva con las siguientes maniobras. Aunque no hay investigaciones de la eficacia de estas maniobras aplicadas en conjunto en la determinación de la posición fetal,9 pueden utilizarse para obtener una aproximación o como signos de sospecha:

  1. Observar el contorno de abdomen materno
  2. Localizar el punto de máxima intensidad del tono cardíaco fetal con la auscultación
  3. Palpación abdominal mediante maniobras de Leopold
     Observar el contorno de abdomen materno

Cuando el bebé se coloca con el dorso en anterior (hacia el ombligo materno), la pared abdominal se observa convexa y el ombligo puede estar evertido hacia fuera. La madre refiere los movimientos fetales principalmente en el cuadrante superior que está opuesto al dorso fetal.9 

Cuando el dorso fetal está en posterior (hacia la columna de la madre), el abdomen se ve cóncavo, con una depresión en la zona de ombligo o por debajo. La madre puede referir los movimientos fetales entorno a la línea media o "en todas partes".9

La observación del contorno abdominal carece de estudios científicos que lo avalen, por lo que procede más de los conocimientos tradicionales de la práctica habitual de las matronas. Además, la forma del contorno abdominal también depende de varios factores como el tono de la musculatura abdominal, la cantidad de líquido amniótico, la posición materna, la composición corporal en grasa, etc. 



     Localizar el tono cardíaco fetal 

Cuando un bebé que está en cefálica se orienta con el dorso en anterior, el tono cardíaco por ausculatación, sobre todo con estetoscopio de Pinard, se escucha seco y claro y más fácilmente en el lado del abdomen materno donde reposa la espalda fetal, bajo el ombligo de la madre y hasta varios centímetros a partir de la línea media (OAI u OAD, occipito anterior izquierda o derecha). 

Cuando el bebé se orienta con su espalda flexionada hacia la columna de su madre, el punto de máxima intensidad de la frecuencia cardíaca fetal está en las zonas laterales derecha o izquierda del abdomen materno, más cerca de las crestas de la pelvis que de la línea media abdominal (OPI u OPD, occipito posterior izquierda o derecha). 

No existen estudios sobre la capacidad diagnóstica de este método9, por lo que hay que considerar los resultados con cautela y en todo caso como signos de sospecha. Con el doppler, puede ser menos efectivo, ya que esta tecnología puede detectar el tono cardíaco desde un punto alejado del origen, por lo que es más útil si se hace con estetoscopio. 

     Maniobras de Leopold 

La precisión de las maniobras de Leopold en la identificación de la posición fetal no ha sido estudiada adecuadamente, y sin embargo se utilizan habitualmente en la práctica clínica.10,11. Un pequeño estudio controlado halló que las maniobras de Leopold solo fueron precisas el 68% de las veces.10

La segunda maniobra es la que está dirigida específicamente a localizar el dorso fetal: cuando el feto está en posterior, puede ser difícil palpar cualquier dorso uniforme. Las partes pequeñas pueden palparse a ambos lados de la línea media. Si el feto está en anterior, se puede palpar un dorso uniforme a uno de los lados del abdomen materno y en el opuesto se palpan partes pequeñas.9

Todos estos datos obtenidos por estas tres técnicas, sumado a lo que a mujer refiere acerca de los movimientos de su bebé, pueden ser recogidos, analizados y dibujados en un diagrama ideado por la matrona americana Gail Tully, denominado mapeo del vientre, que ofrece un resumen muy visual de la posición fetal.12

Un mapa del vientre donde se ha anotado el punto de auscultación fetal, la palpación del dorso y lo que la madre refiere de los movimientos fetales.

Mapa de feto en anterior

Mapa de feto en posterior
.










(Imágenes de Simkin P, Ancheta R, The labor progress Handbook. Wiley-Blackwell.2011 )

¿Y cómo se diagnostica en el parto?

El dolor lumbar bajo ha sido considerado un signo de fiabilidad de una posición posterior. De hecho, su ausencia parecía indicar la ausencia de una posición posterior y por tanto no se consideraban las medidas de rotación fetal. Sin embargo, sólo existe un estudio sobre la asociación del dolor lumbar bajo con la posición posterior (valorada por ecografía): no hay diferencias significativas en la aparición de dicho dolor entre mujeres cuyos bebés estaban en OP respecto a mujeres cuyos bebés estaban en OA o occipito-transversa (OT).5

La precisión de la identificación por tacto vaginal de las marcas óseas del cráneo fetal ha sido estudiada por numerosos investigadores, usando como referencia para comparar los hallazgos ecográficos. La valoración por tacto vaginal analizada en los estudios era a menudo imposible, especialmente en la primera fase del parto (dilatación). 13-15 En un estudio, la valoración por tacto vaginal solo fue acertada en el 54% de los casos cuando el occipucio estaba posterior o lateral.13

Todos estos estudios encontraron un bajo nivel de precisión con la exploración digital, considerando precisa la determinación en un rango de 45º desde la posición determinada por ecografía.2 La exploración vaginal no es por tanto útil para determinar la posición de la cabeza fetal, por lo que, si se necesita un método instrumental para finalizar el parto (como los fórceps, que hay que saber la posición antes de aplicar las palas), la ecografía sería más recomendable para evaluar la posición de la cabeza fetal.1

La falta de beneficio demostrable en la exploración por tacto vaginal de la posición fetal puede ser difícil de aceptar por profesionales con experiencia. Por otro lado, el error diagnóstico de la posición puede originar más prejuicio que no diagnosticarla, debido al uso de intervenciones no indicadas fruto de ese diagnóstico erróneo. 

Aunque la ecografía se considere como herramienta estándar, aún así hay que considerar los resultados de Lieberman et al, que encontró que alrededor del 10% de las ecografías intraparto, realizadas todas por ecografistas expertos, fueron "no interpretables".5 Aun así la tasa del 10% de error con el uso de ecografía es todavía bastante mejor que la tasa de error con la valoración por tacto vaginal antes descrita. 

¿Cómo hacer que una OP gire a una posición anterior?

De forma preparto, Sutton y Scott recomienda evitar ciertas posturas maternas (semirrecostada, tumbada boca arriba, entre otras que conlleven cierto grado de horizontalidad) para evitar que, por gravead, el dorso fetal "caiga" a posterior. Por el contrario, recomiendan postura en las que la gravedad tienda hacia una posición anterior, que favorecerían la rotación fetal, como pueden ser tener el cuerpo inclinado hacia delante, la verticalidad o la cuadrupedia.16

Existen dos estudios, pequeños y metodológicamente débiles, que mostraron que, aunque la posición materna puede cambiar la posición de bebé desde OP a OA durante períodos cortos, no hay evidencias de que estos cambios se mantengan durante el parto y el nacimiento.17,18. Es decir las intervenciones prenatales no parecen tener utilidad en la prevención de la posición OP en el nacimiento, pero sería interesante estudiar si esas mismas posturas, adoptadas durante el parto en períodos más largos, pueden favorecer la rotación fetal. 

    Rotación espontánea

Los estudios disponibles sobre la rotación fetal durante el parto recogen que la mayor parte de los fetos que, al inicio del parto estaba en OP, rotan a OA durante la dilatación o en el expulsivo. Solo un 8-30% de los que estaban en OP al inicio del parto se mantienen así al nacimiento. Además, aproximadamente el 30-40% de los bebés que nacen en OP estuvieron en OA al inicio del parto.2 Es decir, la posición fetal al inicio del parto no es predictiva de la posición fetal al nacimiento

Los cambios espontáneos de posición del feto son por tanto habituales en el parto. En el estudio de Lieberman et al, el 80% de los fetos que estaban en OP con 8 cm de dilatación rotaron a OA u OT en el nacimiento.5 Es decir, parece que la rotación fetal se produce principalmente al iniciarse el descenso fetal y no durante la dilatación. 

En el estudio de Eggebo et als el 85% de os fetos que estaban en OP antes del inicio del parto rotaron a OA durante el parto. Del total de bebés del estudio, el 6'6% nacieron en OP y de esos bebés, el 60% estaba en esa posición antes del parto.8

Un reciente estudio piloto evaluó por ecografía la relación de la posición de la columna fetal con la posición del occipucio durante la dilatación y el expulsivo. de los fetos en OP, aquellos que tenían la columna en anterior, rotaron durante el parto a una OA, mientras que aquellos con la columna en posterior se mantuvieron en OP. Todos los fetos con la columna en anterior y posición OA se mantuvieron así.6 Esto plantea la cuestión de que, quizás sería más interesante valorar la situación del dorso fetal más que la posición de la cabeza para predecir la posición al nacimiento. Sin embargo, son necesarias más investigaciones. 

De cualquier manera, hay que tener en cuenta que el 50% de las multíparas y al menos el 25% de las nulíparas con fetos en OP/OT tendrán un parto espontáneo en dicha posición. Por lo tanto, el manejo adecuado es el expectante, siempre y cuando la frecuencia cardíaca fetal sea tranquilizadora y el parto esté avanzando adecuadamente.19

     Rotación manual

Para poder realizar una rotación manual, es importante conocer previamente con seguridad la posición fetal y, como queda expuesto anteriormente, la valoración por tacto vaginal no es la mejor herramienta para ello. Dicho esto, la rotación manual, realizada por profesionales entrenados, se considera más segura que el parto instrumental, pero no existen estudios específico sobre la incidencia de complicaciones como el prolapso de cordón o las lesiones cervicales fetales.2 También está asociada con un riesgo doble de laceraciones vaginales y cervicales.20,21 

Bien realizada, parece ser una maniobra útil para aumentar la tasa de partos eutócicos en las presentaciones OP y reducir la tasa de cesáreas (2% si rotación exitosa vs 34% si fallaba) 4,22 considerando la maniobra exitosa cuando se conseguía el parto en OA. Pero la tasa de éxito depende de la habilidad y experiencia del profesional y de si se usa de forma selectiva o rutinaria.2

Está recomendado realizarla a partir de los 7 cm de dilatación o más para conseguir una mayor tasas de éxitos. Sin embargo, si se realizan en la primera etapa del parto (dilatación) hay una probabilidad tres veces mayor de que falle, si se compara con su realización en dilatación completa. Si se realiza de forma profiláctica también es más eficaz que si se realiza por problemas de descenso. Es más eficaz en mujeres multíparas y menores de 35 años.22

   Cambios de posición maternos

En cuanto a los cambios de posición de la madre, no hay resultados concluyentes. Se necesitan más investigaciones, con distintos tiempos de aplicación de cada postura para valorar su efecto. 

En el estudio de Desbriere et als, los cambios de posición maternos parecen no ofrecer beneficios maternos o neonatales en el manejo de una posición OP persistente durante el parto.23

En cuanto a la posición de cuadrupedia o de Gasquet no hay resultados concluyentes: en el estudio de Stremler et al con 147 mujeres, giraron a OA el doble de bebés en el grupo experimental que en el control, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, esta posición sí se asoció con menor dolor lumbar y mayor satisfacción materna.24,25

Por otro lado, adoptar esta postura de forma prenatal no tiene efectos en la posición del feto en el nacimiento, pero si es útil para conseguir la rotación durante período cortos de tiempo.17,18,26. La última revisión Cochrane recomienda llevar a cabo más estudios para conocer los posibles beneficios de esta práctica, dada la poca evidencia disponible. 

En cuanto al posicionamiento materno en decúbito lateral, el lado depende de la posición que se adopte: si es un decúbito lateral puro o es una posición de Sims (semiprono). 

Si la mujer se coloca en decúbito lateral puro, debe colocarse sobre el lado en el que esté la fontanela menor (p.e. si es una posterior derecha, sobre el lado derecho). De esta forma, la gravedad empuja el dorso del bebé hacia el lado sobre el que está apoyada la mujer (hacia la cama), favoreciendo la rotación a OT y luego a OA.9


Si la mujer se coloca en posición de Sims o semiprono, debe colocarse del lado contrario a la fontanela menor (p.e. si es posterior derecha, se coloca sobre el lado izquierdo). De esta forma el dorso fetal está inicialmente orientado hacia el techo y por gravedad cae hacia una OT y luego OA. Además, en esta postura con la flexión y abducción de la cadera no apoyada en la cama, se consigue una ampliación de los diámetros pélvicos, favoreciendo un mayor espacio para la rotación.9

Sin embargo, estas dos posturas requieren conocer la localización de la fontanela menor y dado la alta tasa de error por tacto vaginal, se recomienda el cambio postural por ensayo y error, cambando de decúbito cada pocas contracciones. Si la mujer refiere estar más cómoda en un lado, debe permanecer sobre el lado en que esté mas cómoda.9. No existen investigaciones al respecto, solo tradición oral. 

Siguiendo las recomendaciones de Sutton y Scott16 se deben evitar posturas horizontales, puesto que la gravedad favorece la rotación del dorso fetal a OP. Por tanto, la mejor prevención de la posición OP pasa por adoptar las recomendaciones de la OMS para la atención al parto: deambulación, libertad de posición materna y favorecer la verticalidad. 

Conclusiones para la práctica profesional

  • Las maniobras no invasivas de valoración de la posición fetal requieren más investigación para ser validadas como herramientas diagnósticas. Hasta entonces pueden utilizarse como signos de sospecha. 
  • Dado que la posición fetal al inicio de parto no tiene valor predictivo y que la rotación fetal se produce principalmente al inicio del descenso por el canal pélvico, valorar la posición fetal en estadios precoces de la dilatación no parece tener utilidad clínica
  • La exploración digital de la posición no tiene beneficios demostrables por lo que no debería realizarse de forma sistemática
    • El diagnóstico erróneo fruto de esa valoración sistemática puede ocasionar más prejuicio que el no diagnóstico
  • Si la frecuencia cardíaca fetal es tranquilizadora y el parto está progresando, la indicación es el manejo expectante, puesto que la rotación se produce de forma espontánea en la mayoría de los casos
    • Em caso de alteraciones en el progreso del parto, entre otras valoraciones se puede valorar la posición fetal, siendo la ecografía la herramienta más adecuada. 
  • La rotación manual, realizada por profesionales entrenados, es una herramienta útil para la rotación fetal y disminuye la tasa de cesáreas. 
  • Se requieren más estudios para evaluar el manejo postural de la posición posterior.
Imágenes obtenidas de Simkin P, Ancheta R. The labor progress handbook: early interventions to prevent and treat dystocia. 3a ed. Oxford: Wiley-Blackwell. 2011


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