miércoles, 21 de junio de 2017

La controversia del embarazo prolongado


Esta entrada contiene un resumen y mis conclusiones personales al curso online impartido por Sara Wickham sobre el embarazo prolongado. 
Para ampliar información o referencias bibliográficas, por favor consulta las fuentes originales aquí 

Actualmente, cuando una mujer se queda embarazada, una de las primeras cosas que conocerá es su fecha probable de parto (FPP). Bien sea basada en su fecha de última regla, o por ecografía, la FPP la acompañará todo el embarazo y será pregunta frecuente, ya sea con profesionales o a nivel personal. El famoso "¿para cuándo te toca?" saldrá en todas las conversaciones. La FPP se convierte en una marca roja en el calendario que influirá en todas las decisiones y cuestiones sobre su embarazo. 

Si el bebé aun no ha nacido para esa fecha, empezará a convertirse en algo así como una fecha de caducidad o una orden de desahucio. Su embarazo tiene un límite, y si no sigue las pautas esperadas, la mujer sabe que al final del camino le esperará una inducción. Pero, ¿qué tiene todo esto de cierto? ¿cuánto dura un embarazo?  ¿debería existir un límite a la duración del embarazo? ¿es peligroso para las madres y los bebés tener un embarazo largo? ¿por qué inducimos el parto cuando "nos pasamos de fechas"? 

El objetivo de esta entrada es revisar estas cuestiones e intentar desmontar las bases ideológicas de la inducción por embarazo prolongado, que son las siguientes: 

  1. "El embarazo normal tiene una duración estándar"


Como regla general, se define el embarazo a término aquel que dura entre 37 y 42 semanas de gestación, con una duración normal de 280 días. Antes de las 37 semanas, se considera embarazo pretérmino y a partir de las 42 semanas embarazo postérmino o prolongado. 

Esto, que es el pilar fundamental de todos los cuidados obstétricos en la actualidad, plantea varias preguntas, que muchas veces se han dado por sentadas:
  • ¿por qué es importante datar el embarazo? ¿de donde viene esa cifra de 280 días?
  • ¿cuánto es la duración normal de un embarazo? ¿ocurre igual en todas las mujeres? 
  • ¿está la duración del embarazo relacionada con la maduración fetal? ¿se produce siempre de la misma manera?
  • ¿cómo se calcula esta duración? ¿son precisos nuestros métodos?
La preocupación por ponerle fecha al embarazo viene de largo. Pero inicialmente esta curiosidad no tuvo interés estrictamente científico: si sabíamos lo que duraba un embarazo, entonces, cuando hubiera disputas acerca de la paternidad, sería fácil echar cuentas hacia atrás desde la fecha del nacimiento y averiguar quién es el padre. Entendiendo el contexto sociocultural de la Grecia clásica, donde las mujeres eran meras vasijas vacías para gestar y era el padre el que creaba la vida, se entiende esta obsesión por intentar encontrar una manera de determinar quién había sido el responsable. 

Así que, en el siglo IV a.C Aristóteles fue el primero en afirmar que el embarazo duraba 280 días. ¿Y cómo llegó el bueno de Aristóteles a esta cantidad? Pues observando un poco (pero poco) y teniendo en cuenta que los número 7 y 40 eran números considerados como importantes en astrología ( y sino, refirámonos a la Biblia y sus numerosas referencias a ambos), Aristóteles hizo las cuentas de la vieja y dijo "40 semanas, de 7 días...ya está: 280 días!

Y este número se quedó establecido por los siglos de los siglos. Hasta que llegó el siglo XVIII-XIX, y con la Ilustración, también nació la obstetricia moderna, científica y controlada por los hombres. Y entre ellos estaba el señor Naegele, que en vez de investigar si la cifra calculada por Aristóteles era correcta, tuvo a bien crear una fórmula matemática para que fuera más fácil calcularla. Naegele nunca llegó a cuestionar si el embarazo duraba 280 días y mucho menos hizo ningún estudio científico, simplemente uso las matemáticas para modernizar un concepto antiguo. 

De momento lo único que podían hacer era datar un embarazo, pero no existían métodos para empezar el parto de manera artificial, así que a nadie se le ocurrió inventar eso de las inducciones por embarazo prolongado. Hasta que llegó el siglo XX y la revolución tecnológica, que cambió por completo la obstetricia (para leer más, aquí) : las ecografías nos dejaban observar lo que ocurría dentro, ahora ya podíamos medirlo, y el desarrollo de la farmacología y la cirugía nos empezó a dar muchas más oportunidades para influirlo. Y empezamos a desarrollar los programas de cribado o screening prenatal. Ya nos daba igual quién fuera el padre, pero si eramos capaces de detectar problemas y actuar, era importante saber cuando ofrecer un test o cuando era seguro hacer una intervención. La FPP se convirtió en la base de los cuidados del embarazo porque nos permitía estructurarlos en una línea temporal. 

Pero no solo eso, sino que nos daba una herramienta para estandarizar a todas las mujeres: Todos los embarazos se comportan de manera similar, los mismos fenómenos son esperables en los mismos tiempos y todas las mujeres deben menstruar y gestar siguiendo estos patrones temporales estandarizados.  

Mitos sobre el ciclo menstrual y embarazo
El concepto de la FPP está basado en nuestras hipótesis no probadas acerca del ciclo menstrual, que son extrapoladas al embarazo. Estás hipótesis que asumimos como ciertas cuando no lo son, nos permiten afirmar que lo sano es que una mujer tenga ciclos que duren siempre los mismos días y sean regulares como un reloj, que si son ciclos de 28 días, eso significa que ovula siempre en el día 14 (o si son de 35 días, ovula el día 21). Y así podemos afirmar que todas las mujeres con ciclos de 28 días, se habrán quedado embarazadas el día 14 de su ciclo, parirán 280 días después y todos sus embarazos durarán lo mismo. 

Sin embargo, la simple observación sirve para descartar todas estas hipótesis. Sabemos que no todas las mujeres con ciclos de 28 días ovulan el día 14: algunas lo harán, pero otras podrán ovular antes o más tarde (fácilmente comprobable con test de ovulación o si usas el método sintotérmico), y por tanto, las mujeres van a concebir en momentos distintos de su ciclo. Y sus hijos/as no nacerán todos a las 40 semanas, sino que cada embarazo tendrá una duración que depende de muchos factores. 

Y aun así, estas ideas subyacen en la rigidez de nuestros métodos para datar el embarazo. La tecnología se convierte en un aliado para despreciar y minimizar el conocimiento de las mujeres sobre su propio cuerpo: la ecografía ofrece un método "objetivo" que es más fiable que lo que la mujer dice/sabe sobre su propio ciclo. ¿pero es realmente tan fiable? 

Datar el embarazo por ecografía se basa en la hipótesis de que existe una correlación entre el tamaño del bebé y la duración del embarazo: midiendo lo que mide el feto, se estima no cuando fue concebido, sino cuando es más probable que vaya a nacer.  Así, asumiendo (recalco: asumir no es lo mismo que saber) que todos los fetos crecen de manera estándar 1 mm al día a partir de las 6 semanas, una medición de CRL de, por ejemplo, 16 mm correspondería a una edad gestacional de 8+2. ¿podemos afirmar con rotundidad que este feto individual crece a ese ritmo? ¿y si creciera más rápido, o más despacio, como podemos saberlo? Simplemente asumimos que no lo hacen, que todos los bebés crecen al mismo ritmo y que el crecimiento se da de manera exponencial y lineal, y que especialmente durante el primer trimestre, ocurre de la misma manera en todos los seres humanos. Y por eso consideramos que la ecografía es más fiable que la fecha de última regla (FUR). Reducimos la diversidad humana a un cálculo matemático, una fórmula, basada en un concepto estadístico de una distribución normal. 


De ahí la afirmación de que el 90% de los bebés nacen en un margen de 3 semanas alrededor de la FPP y hasta un 21% en un margen de 3 días. Cualquier día a una semana de la FPP tiene una posibilidad del 3-4% de ser el día real del parto, pero considerando una ventana de dos semanas, las posibilidades son de menos del 2%. Sin embargo, este estudio probó que tan solo un 5% de los partos ocurren en la FPP, y da igual si esta fecha se calculó por ecografía o por FUR. La datación por ecografía en cualquier otro momento del embarazo era igual de precisa que la datación en el primer trimestre. 

El problema de esto es que el embarazo no se comporta como una distribución normal. Incluso aunque lo hiciera, como dice Glantz en este artículo, muchos individuos no se comportan siguiendo medias estadísticas y los modelos poblaciones no se adaptan a ellos. Una mujer no es una estadística y por tanto las mujeres no deberían ser cohecionadas a aceptar intervenciones basadas en un uso normativo de modelos estadísticos. 


Sabemos que la fecha probable de parto es casi la fecha menos probable de que este ocurra, y también sabemos que el margen de error a la hora de calcularla por ecografía está entorno a +/- 5 días (al fin y al cabo, no es una técnica 100% precisa, sino que se basa en la habilidad del ecografista de "hacer click" en el sitio correcto para sacar una medición). También sabemos que existen factores que hacen que para algunas mujeres sea más probable que les den una FPP que no corresponde con su FUR (ver estudio aquí). 

FPP más tardía por eco
FPP antes por eco
IMC alto o bajo
Diabetes o historia de diabetes gestacional
Edad materna joven
Multiparidad
Feto mujer
Menor altura materna
Historia de preeclampsia
Fumadora
Desempleo
Edad materna> 30 años
Multiparidad
Feto varón
Mayor altura materna
Desempleo
No vivir con la pareja

Lo peor no es que estos métodos sean poco precisos, sino que están basados en la idea de que, si contamos desde el mismo evento (ovulación, FUR, ecografía de 12 semanas), todos los embarazos van a durar lo mismo. Por eso se han hecho innumerables estudios para intentar obtener una cifra más científica que aquellos 280 días de Aristóteles. Y cuantos más estudios hacemos, menos nos ponemos de acuerdo: 

  • 280 días desde FUR (primer día) con un margen de error de +/- 13 días
  • 280 días desde FUR si es tu primer bebé o 280 días desde FUR si es tu segundo o más, con un margen de error de 7 a 9 días
  • 288 días desde ovulación si es tu primer bebé o 283 días desde ovulación si es tu segundo o más
  • 268 días desde la ovulación, con un margen de error de +/- 37 días
¿alguien más se ha fijado en el margen de error? ¡hasta 37 días!! Y paradójicamente, cuando se habla de las inducciones, consideramos la FPP como rígida, inamovible y poco más que palabra divina y las mujeres tienen que mover mar y montaña con tal de conseguir un solo día más. 

Por último, habría que considerar por qué asumimos que la edad gestacional es un valor indicativo de la madurez o el nivel de desarrollo fetal. 

Cualquiera con conocimientos de jardinería entiende rápido la diferencia: cada planta se desarrolla de diferente manera y no todos los frutos están listos para recoger en la misma fecha. Un tomate que se recolecta antes de tiempo estará verde y menos sabroso que si se deja madurar en la planta.  

¿Qué criterios usamos para saber que un tomate está listo? ¿el color? ¿la consistencia? ¿el tamaño? 

Con los bebés ocurre lo mismo: ¿cómo sabemos que un bebé está maduro? ¿simplemente por el tiempo que pasó desde que "fue plantado"? ¿por el tamaño? ¿o más bien por qué el bebé desencadena el parto en el momento adecuado?

Cualquiera que trate con madres y bebés recién nacidos de manera regular se podrá dar cuenta que no todos los bebés se comportan igual ni están igual de "cocinados" cuando nacen: en mi experiencia personal, he visto muchos bebés de 37 semanas comportarse como bebés a término completo y muchos bebés nacidos por inducción por "pasarse de fechas" que se comportaban casi como bebés pretérmino. 

Resumiendo:

  • Los cuidados del embarazo se organizan entorno a la idea de la fecha probable de parto. Todas las intervenciones se estructuran en una línea temporal basada en esta fecha, que se utiliza para estandarizar a todas las mujeres dentro de unas cifras numéricas.
  • El concepto poblacional de duración "normal" del embarazo es una falacia que no está basada en la evidencia sino en numerosas hipótesis que no han sido puestas a prueba. La duración del embarazo es individual y se afecta por factores de cada mujer, pero también de cada bebé. Por esto,  no tiene sentido poner un límite estándar de duración del embarazo. 
  • Los métodos de datación de la gestación no son precisos y tienen limitaciones. La FPP debería considerarse como una ventana  o aproximación temporal de varias semanas y no como una fecha rígida.
  • La datación del embarazo no es esencial, sino que podría considerarse como una intervención médica más, con sus beneficios y sus riesgos. 



La base de nuestra pirámide ideológica para justificar la inducción por embarazo prolongado no es tan sólida como pensábamos. Veamos ahora qué evidencia hay detrás de la siguiente hipótesis: 

  1. "La placenta envejece y deja de funcionar"

Existe una creencia popular (aunque seguida también por muchos obstetras), de que llegado cierto punto del embarazo, la placenta degenera y deja de funcionar correctamente, y por eso es peligroso continuar con el embarazo pasadas determinadas semanas. Este argumento se usa incluso para justificar inducciones por "placenta vieja". 


Esta teoría surgió a principios del siglo XX, en un solo artículo de opinión (uno solo, y recalco, de opinión!!) publicado con un obstetra, que exponía su hipótesis sobre por qué algunos bebés que morían intraútero sin explicación aparente, tenían placentas con características similares (por ejemplo, calcificaciones). Igual que ahora parece que se culpa al cordón o los nudos del cordón (cuando no hay evidencia que pruebe esta teoría ni es sostenible desde el punto de vista fisiológico), este médico de principios de siglo culpó a la placenta y su envejecimiento, pero sin ningún estudio o base científica detrás. 

Y desde entonces, la placenta se ha convertido en el chivo expiatorio. Lo que más me fascina a mí es como hemos podido pasar de considerar culturalmente la placenta como la hermana protectora del bebé, a que se haya ganado la fama de asesina silenciosa. Lo cierto es que a día de hoy aún tenemos muy poquita idea de como funciona este órgano tan único.

La placenta, al igual que el bebé, es un órgano vivo, que crece y se desarrolla, y se adapta al medio que lo rodea. Y este proceso de adaptación ocurre durante todo el embarazo. No existe evidencia científica que apoye la teoría de que la adaptación deje de producirse solo porque se haya alcanzado determinada edad gestacional. Fox, en su artículo que resumo y traduzco a continuación, desmonta de manera ejemplar y usando simplemente la lógica fisiológica, todos los mitos entorno a la placenta envejecida. 

Antes de considerar otros factores, es importante considerar la diferencia entre el término maduración, que implica un aumento de la eficacia funcional, y envejecimiento, que resulta en una disminución de la eficiencia. Por ejemplo, merece la pena considerar que un gran proporción de las placentas de mujeres que tuvieron preeclampsia severa suelen tener cambios en su morfología que no aparecerían hasta más tarde en el embarazo si no hubieran tenido esta complicación. Normalmente estos cambios se clasifican como "envejecimiento prematuro", pero sería más preciso considerar que se deben a un proceso de maduración acelerado que se ha producido como un mecanismo compensatorio a un ambiente materno adverso, con el fin de aumentar la capacidad de transfusión de la placenta. 

Es cierto que los mecanismos de control de la maduración placentaria son aún desconocidos para nosotros. Sin embargo, sabiendo que el tejido placentario contiene factores de crecimiento endotelial vascular y que la hipoxia podría estimular la angiogénesis (creación de nuevos vasos sanguíneos) y que esto tiene un papel significativo en el desarrollo placentario, entonces, estos cambios de envejecimiento prematuro en las placentas de mujeres con pre-eclampsia, no serían envejecimiento, sino una maduración placentaria acelerada como forma de adaptación a un ambiente hostil. 

O lo que es lo mismo, una placenta vieja en bebés jóvenes puede ser un signo de compensación a un ambiente materno adverso y no la causa del resultado fetal adverso. Aplicado a todos los embarazos, las características actualmente consideradas como de "envejecimiento", podrían ser más bien cambios madurativos positivos encaminados a aumentar la eficacia funcional. 

Otra de las teorías que se han venido considerando desde hace años es que a partir de las 36 semanas de embarazo, ya no se produce más crecimiento de la placenta y la síntesis de ADN se detiene.  Cualquier cambio en el tamaño placentario a partir de las 36 semanas se ha explicado por un aumento del tamaño celular más que un aumento del número de células. Es decir, asumimos que a partir de las 36 semanas la placenta ya ha alcanzado su madurez, no crece más, y por tanto, a partir de ahí ya solo puede envejecer. 

Sin embargo, simplemente observando el tejido de una placenta a término se puede refutar esta teoría: se pueden observar vellosidades intermedias aun inmaduras en el centro de los lóbulos placentarios, lo que representa claramente zonas de crecimiento persistente.  Además, la cantidad total de ADN placentario sigue creciendo de manera lineal hasta y después de las 42 semanas de embarazo. Es cierto que el crecimiento placentario se ralentiza, pero definitivamente no se detiene durante las últimas semanas de embarazo. Esta ralentización no es invariable ni es irreversible, porque la placenta puede continuar creciendo para adaptarse a un ambiente materno desfavorable. 


No hay muchos estudios verticales que analicen la función placentaria durante el embarazo, pero la evidencia disponible no es capaz de demostrar que los índices de funcionalidad placentaria disminuyan al final del embarazo. La placenta también es capaz de  mantener su capacidad proliferativa hasta el final, como se demuestra por su capacidad para reparar y reemplazar sus tejidos. 

Es decir la placenta continua creciendo con el bebé y adaptándose a sus necesidades durante todo el embarazo. La  placenta no alcanza la madurez más rápido que el bebé, sino que crecen de manera paralela. 

Otro de los argumentos que se ha usado para justificar el envejecimiento placentario a término es la disminución del volumen de líquido placentario, pero la realidad es que no hay evidencia de que la placenta sea responsable de la producción de líquido amniótico o del control de su volumen al final del embarazo. De hecho, desconocemos si quizás esta disminución pueda ser fisiológica: de la misma manera que al inicio del embarazo la proporción líquido amniótico/feto es mucho mayor que en etapas más tardías, igual podría ser el funcionamiento normal que a medida que el bebé crece, el líquido amniótico disminuya proporcionalmente. 

Al analizar las placentas de embarazos prolongados tampoco se muestra que haya un aumento de la incidencia de anormalidades placentarias mayores, como infartos, calcificaciones o enormes depósitos de fibrina en las vellosidades, en comparación con placentas "más jóvenes". 

En resumen, y en las propias palabras de Fox: no hay una base lógica para la creencia de que la placenta, que es un órgano fetal, deba envejecer mientras el resto de los órganos fetales no. La situación en la cual un órgano envejece de manera individual en un organismo que no está envejecido no existe en ningún sistema biológico. La creencia del envejecimiento placentario persiste por: la confusión entre el proceso de envejecimiento y el proceso de maduración morfológica y diferenciación tisular;  la falta de valoración de los recursos funcionales de la placenta; y la aceptación sin críticas del concepto simplista de la "insuficiencia placentaria" como una causa del aumento de mortalidad perinatal. 


Resumiendo:
  • El objetivo de la placenta es proteger y nutrir al bebé y este objetivo se mantiene durante todo el embarazo, independientemente de la edad gestacional.
  • Existe un prejuicio por el cual los cambios en la placenta con la edad gestacional se consideran de manera negativa. Las características de "envejecimiento placentario", podrían ser más bien cambios madurativos positivos encaminados a aumentar la eficacia funcional. 
  • La  placenta no alcanza la madurez más rápido que el bebé, sino que crecen de manera paralela. La placenta es capaz de continuar creciendo y adaptándose al medio para proteger y nutrir al bebé durante todo el embarazo. 
  • No existe evidencia para afirmar que la funcionalidad placentaria disminuya pasado determinado momento del embarazo. 


  1. "A partir de las 42 semanas el riesgo de muerte fetal es alto"

Empecemos considerando que una pérdida gestacional es un evento al que nadie, ni mujeres, ni obstetras ni matronas querría enfrentarse nunca. Pero eso no significa que no ocurran. Algunas pueden ser evitables, pero no todas. Por desgracia, a veces ocurren y no sabemos por qué. 

Uno de los argumentos más poderosos usados para defender la inducción por embarazo prolongado es que, a partir de las 42 semanas, el riesgo de muerte fetal intraútero aumenta exponencialmente, y dado que el bebé "ya esta maduro" y el riesgo es alto, mejor sacarlo. ¿pero es realmente tan alto? ¿es de verdad peligroso para el bebé seguir con el embarazo pasadas las 42 semanas? ¿que evidencia hay detrás de esto? 

Primero hay que considerar lo que ya hemos debatido en el punto 1 y sobre el que se sostiene este argumento: ¿cómo sabemos qué este bebé en particular tiene más de 42 semanas? Ya hemos visto que los métodos de datación no son precisos, ni que el proceso de maduración se da igual en todos los bebés. Pero incluso si fuéramos capaces de datar con exactitud el embarazo, no hay mucha evidencia para apoyar esta hipótesis del riesgo de muerte fetal. Y a los números me remito:

ver referencia bibliográfica aquí 

El mayor riesgo de muerte fetal intraútero (sin causa aparente) ocurre antes de alcanzar término, entorno a las 35 semanas, siendo bastante más alto que incluso a las 43 semanas.  De hecho, el riesgo de muerte fetal a las 42 semanas es igual que a las 38, y sin embargo, a nadie se le ocurre inducir a las 38 semanas por esto. 

Hay que considerar que las muertes fetales no se dan en el vacío, y por tanto, el riesgo no es sólo relativo a las semanas de gestación, sino también a muchos otros factores, muchos de ellos socioculturales: por ejemplo, el riesgo es más alto si vives en Reino Unido que si vives en Islandia, o si tienes ingresos medio-bajos que si tienes ingresos altos. 

Es cierto que el riesgo más bajo se sitúa entorno a las 40 semanas de gestación, y empieza a aumentar a partir de las 42 semanas, pero aún sigue siendo muy bajo. De hecho, bajísimo. Y sin embargo, la carta del bebé muerto aparece rápido sobre la mesa cuando una mujer intenta tomar decisiones informadas y posponer o cancelar su inducción. En palabras de Sara Wickham, dependiendo del estudio, entre 100 e infinitas mujeres tendrían que ser inducidas para evitar un solo caso de muerte fetal o neonatal. 


Resumiendo:
  • El menor riesgo de muerte fetal (sin causa aparente) ocurre entorno a las 40 semanas. A partir de entonces, el riesgo comienza a aumentar, pero lo hace muy lentamente. 
  • El riesgo de muerte fetal a partir de las 42 semanas sigue siendo muy bajo, incluso más que en etapas previas del embarazo


  1. "La inducción puede mejorar los resultados materno-fetales"


Recapitulemos hasta ahora. Si...
  • La duración del embarazo varía de manera individual con cada mujer y con cada embarazo
  • La fecha probable de parto no es precisa y nuestros métodos de datación tienen muchas limitaciones
  • Las placentas no envejecen ni dejan de funcionar de repente al final del embarazo
  • El riesgo de muerte fetal intraútero a partir de las 42 semanas sigue siendo muy bajo

¿por qué todas las mujeres tienen que enfrentarse a una inducción a las 41-42 semanas? ¿por qué tenemos que poner una fecha de caducidad u orden de desahucio? ¿existe alguna alternativa? En Reino Unido, la guía de práctica clínica NICE reconoce que a partir de las 42 semanas, si una mujer decide no aceptar una inducción, se le tiene que ofrecer una alternativa, que consiste en al menos monitor dos veces por semana y estimación del volumen de líquido amniótico. E incluso esto tiene sus limitaciones. 

No existe evidencia para apoyar el uso de monitorización anteparto (recordemos que fue diseñado para su uso intraparto, y ni en eso ha demostrado ser beneficioso, puedes leer más aquí). Tampoco conocemos cuales son los valores normales de líquido amniótico a partir de las 42 semanas: los valores que usamos como referencia son los mismos que usamos en etapas previas del embarazo y no tenemos datos de que es lo normal a partir de las 42 semanas porque apenas tenemos mujeres que lleguen a ese momento, (ya bien sea por inducción o por haber parido antes).

A lo largo de este texto ha quedado claro que la inducción por embarazo prolongado carece de base científica y responde más a nuestros prejuicios e hipótesis no probadas que a una evidencia fuerte. Y sin embargo, no dejan de publicarse estudios todos los días, que no solo no cuestionan esta práctica, sino que están centrados en intentar encontrar una base para empezar a ofrecer inducciones cada vez más pronto (los últimos hablan de las 39 semanas). 

Lo cierto es que las guías de práctica clínica sobre inducción se generaron mucho antes de que tuviéramos evidencia disponible, y como suele pasar en obstetricia, es más fácil introducir una práctica aunque carezca de evidencia, que dejar de hacer lo que veníamos haciendo. 

La evidencia disponible es de muy poca calidad. Incluso la revisión Cochrane reconoce que la mayoría de los estudios incluidos en su meta-análisis tenían un riesgo moderado de estar sesgados. Y los subsiguientes estudios se diseña de manera que acaben confirmando estos sesgos. 

Para ser capaces de ver una diferencia entre la inducción o el manejo expectante, necesitamos juntar datos de diferentes estudios en un meta-análisis. El problema de este método estadístico es que suele poner todo en un mismo cajón: sí, podemos estar contando peras, pero mezclamos las peras de agua con las conferencia y las de san juan. Los métodos de estudios también son cuestionables y hay muchos sitios donde los sesgos pueden haber influido en la ecuación final. 

Incluso cuando el metaanális muestra una diferencia minúscula en el riesgo relativo, el riesgo absoluto de resultados adversos es aún bastante bajo. Si analizáramos los datos de una manera diferente y consideráramos si la inducción hubiera hecho alguna diferencia en el resultado, nos damos cuenta de que los bebés que murieron en el grupo de manejo expectante no se hubieran salvado si sus madres hubieran tenido un manejo activo y hubieran tenido una inducción.

Otro de los supuestos beneficios de la inducción antes de las 42 semanas que se argumentan desde los estudios más recientes e incluso la revisión Cochrane, es que puede disminuir el riesgo de cesárea. Lo que parece no cuadrar con lo que dicen otros estudios (y nuestra práctica diaria), y es que, ante un embarazo de bajo riesgo, la inducción aumenta el riesgo de cesárea hasta 3 veces.  Pero lo cierto es que para llegar a esta conclusión del beneficio de la inducción a la hora de reducir la tasa de cesáreas, la mayoría de los estudios están altamente sesgados. 

Al comparar manejo expectante vs inducción rutinaria, muchos de estos estudios usan grupos que no son comparables entre ellos: por ejemplo, comparan mujeres que no tuvieron prostaglandinas para maduración cervical antes de la inducción con oxitocina sintética vs mujeres que sí las recibieron. Obviamente esto va a causar una diferencia significativa en la tasa de éxito de inducción y la tasa de cesárea. 

La manera de organizar los grupos también influye en el resultado: hubo mujeres en el grupo de manejo expectante que desarrollaron complicaciones y acabaron teniendo una inducción médicamente indicada. Dichas complicaciones también pudieron aumentar la tasa de cesárea en este grupo. 

Uno de los factores más importantes a considerar al analizar estos resultados es el sesgo de los profesionales: dado que la mayor parte de los profesionales acepta que la inducción rutinaria es la práctica "adecuada", se sentirán más cómodos tratando a mujeres con embarazos de menos de 41 semanas que a mujeres con embarazos de más de 42 semanas. Por lo que es más probable que en el segundo grupo intervengan más, simplemente por miedo, al no estar acostumbrados a tratar con estos embarazos. Por ejemplo, en un paritorio, ante un monitor sospechoso en una mujer de 41+3 semanas y el mismo monitor en una mujer de 42+5, es mucho más probable que el obstetra decida pasar antes a quirófano a la mujer de 42 que a la de 41. 


Resumiendo:
  • La mayor parte de los estudios sobre inducción por embarazo prolongado vs manejo expectante están muy sesgados. La calidad de la evidencia disponible es baja. 
  • No existe evidencia que apoye la práctica rutinaria de la inducción basada sólo en criterios de edad gestacional. 


Así que, volviendo a nuestra pirámide del principio, las bases ideológicas que sostenían la práctica rutinaria de la inducción por embarazo prolongado han quedado desmontadas. 



NOTA DE LA AUTORA

El objetivo de esta entrada es aportar información y abrir un espacio de crítica y reflexión que facilite la toma de decisiones informadas. Sin embargo, la información aquí reflejada no puede considerarse como un consejo profesional individual. Aconsejo fervientemente a cualquier mujer que discuta su caso en particular con su comadrona de referencia y consulte distintas fuentes antes de tomar cualquier decisión sobre su embarazo. 

Para consultar referencias completas, ampliar y contrastar información, no puedo sino recomendar el curso online impartido por Dr Sara Wickham, cuya tesis doctoral versó sobre este tema.