lunes, 2 de abril de 2018

Lo mínimo que necesitas saber sobre la vitamina K para decidir


Una de las intervenciones sobre el recién nacido sobre las que más controversia hay es la administración de vitamina K al nacimiento. El debate esta abierto y daría para muchas páginas. Existen muchas preguntas abiertas y muy poca información de calidad al respecto. Incluso como profesionales, tenemos muchos mitos aceptados como ciertos que van pasando de generación en generación sin que los cuestionemos, y aunque la información sea de calidad, es difícil acceder a ella sin acabar escribiendo una tesis doctoral sobre el tema. 

El objetivo de esta entrada es poner información básica y simple para la toma de decisiones informadas respecto a la vitamina K al nacimiento. Está dirigida principalmente a padres y madres. 

Para explorar más en profundidad las controversias, debates y alternativas de esta intervención, recomiendo fervientemente leer el libro de Sara Wickham VitaminK and the newborn

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La vitamina K es un elemento esencial en el proceso de coagulación sanguínea al ser precursor de varios factores de coagulación. Se trata de una substancia soluble en grasa que se obtiene principalmente a través de la dieta con vegetales de hoja verde y que se almacena en el hígado. Otra forma de vitamina K se produce en el intestino grueso por acción de las bacterias. 

Los bebés recién nacidos tienen unos niveles de vitamina K que son relativamente más bajos que los niveles del adulto. No sabemos si existe una razón fisiológica para esto, pero si sabemos que la mayoría de los bebés son capaces de aumentar sus niveles de vitamina K en las primeras semanas de vida. Sin embargo, a veces, por razones que no terminamos de entender del todo, algunos bebés no son capaces de hacerlo y pueden acabar desarrollando un trastorno conocido como sangrado por deficiencia de vitamina K (SDVK). 

¿Qué es el SDVK?

Es lo que antes se conocía como enfermedad hemorrágica del recién nacido, sin embargo este término está en desuso porque no describe correctamente el problema. El sangrado por deficiencia de vitamina K es un trastorno sanguíneo que ocurre en recién nacidos debido a la falta de suficiente vitamina K para producir factores de coagulación. 

Tradicionalmente, dependiendo de cuando ocurría este sangrado, se clasifica como:

  • Temprana: es muy raro y ocurre en las primeras 24 horas tras el nacimiento. Ocurre solo en mujeres que toman determinados fármacos que intervienen con la absorción y/o metabolismo de la vitamina K, como algunos anticonvulsivantes, anticoagulantes o algunos antibióticos.(1) Administrar la vitamina K al nacimiento no sirve para prevenir este tipo. 
  • Clásico: ocurre entre las primeras 24 horas y hasta la semana 1-2 tras el nacimiento. Los síntomas más comunes son el sangrado en la piel (hematomas y moratones), en el intestino (sangre en las heces), por la nariz o por la cicatriz de la circuncisión. La vitamina K se da al nacimiento para prevenir este tipo y el siguiente. 
  • Tardío: ocurre entre la semana 1-2 y hasta los 3-4 meses de edad. (2) En algunos bebés se relaciona con un trastorno hepático no diagnosticado y por tanto no se puede prevenir con la administración de vitamina K. Los sitios habituales de sangrado son la piel, el intestino y el cerebro (en este último caso el bebé puede no mostrar signos de sangrado pero puede mamar poco, estar irritado, adormilado, pálido, vomitar o parecer enfermo). (3)

Temprano
Clásico
Tardío
<24h
>24 h - 1/2 sem
1/2 sem - 3/4 meses
Asociado al uso de fármacos maternos

Puede estar relacionado con problemas hepáticos no diagnosticados

En cualquiera de estos casos, el tratamiento es dar vitamina K. Los bebés son ingresados en unidades de cuidados intensivos neonatales y el tiempo que pasará ingresado depende de la gravedad del sangrado o de si ocurren complicaciones. La complicación más severa es el sangrado intracraneal, que ocurre en hasta un 30% de los bebés con SDVK y que puede generar daños cerebrales, problemas neurológicos crónicos o retrasos del desarrollo. Muy raramente puede incluso causar la muerte. (4)

Los bebés que tienen SDVK pero que no desarrollan sangrado intracraneal y por lo demás son bebés sanos, suelen tener una buena recuperación y desarrollo normal. 

¿Es frecuente?

Como la vitamina K empezó a administrarse de manera universal antes de que tuvieramos buenos métodos para estudiar cuál era la frecuencia con que el SDVK ocurría, es difícil estar seguros de que proporción de bebés estaría en riesgo de sufrir SDVK si no recibieran vitamina K. De momento solo podemos tener estimaciones del riesgo y estas estimaciones varían mucho según los estudios. Buscando puntos medios y como norma general de referencia, se estima que


  • 1 bebé por cada 11.000 tendría SDVK si ninguno recibiera vitamina K al nacimiento. (5, 6, 7)
  • 1 bebé por cada 100.000 tendría SDVK a pesar de haber recibido una inyección de vitamina K al nacimiento


Esto significa que la administración de vitamina K es una forma muy efectiva de prevenir el SDVK ya que reduce el riesgo en casi 10 veces. 

¿Existen factores de riesgo?

Por desgracia, no se puede predecir que bebé va a tener SDVK y tampoco tenemos ningún test de cribado que nos permita predecirlo. Por eso se ofrece la vitamina K a todos los bebés al nacer. 

Al contrario de lo que comúnmente se piensa, NO es cierto que el tipo de parto afecte al riesgo de padecer SDVK: ocurre igualmente en bebés nacidos por partos intervenidos, instrumentales, por cesárea o partos fisiológicos. Sin embargo, es interesante considerar los siguientes factores: 


  1. Los bebés que reciben antibióticos al nacimiento, o cuyas madres tomaron antibióticos durante el embarazo o el parto es probable que tengan un riesgo mayor de SDVK ya que los antibióticos afectan al crecimiento de la flora bacteriana intestinal que es capaz de sintetizar vitamina K. (8) (Puedes leer más del efecto de los antibióticos sobre la microbiota aqui.) 
  2. Si tienes problemas con la lactancia en los primeros 2-3 días, tu bebé puede estar en más riesgo ya que agota antes sus reservas de vitamina K al no recibir la vitamina K presente en la leche materna. 
  3. Si tu bebé va a ser sometido a una intervención quirúgica (como la circumcisión o la división del frenillo lingual) el riesgo de sangrado excesivo es mayor: si tu bebé no tiene suficientes niveles de vitamina K y no ha recibido vitamina K al nacer, puede tener problemas para coagular el sangrado derivado de la operación. 
  4. Los bebés que nacen prematuramente también tienen un riesgo mayor y es más probable que desarrollen complicaciones, especialmente el riesgo de sangrado intracraneal. (9) En general, la dosis de vitamina K debe adaptarse al peso del bebé en el caso de grandes prematuros. 
  5. Si tu bebé tiene ictericia tardía persistente (color amarillo en la piel más allá de la primera semana), esto puede deberse a problemas hepáticos que a su vez pueden aumentar el riesgo de SDVK tardío. Lo mismo ocurre en el caso de problemas de la vesícula biliar. 
  6. Si estás tomando determinados fármacos que afectan al metabolismo de la vitamina K (como anticonvulsivantes, anticoagulantes o determinados antibióticos), durante tu embarazo deberás discutir con tu obstetra o un neonatólogo el riesgo de que tu bebé experimente SDVK temprano. 
¿Cómo se administra la vitamina K?

Tras el nacimiento (primeras horas! no primeros 5 minutos!), se ofrece una inyección intramuscular en el muslo del bebé de 1 mg de vitamina K. Esta es una forma sintética de esta vitamina que esta diluida en un aceite base que hace que la vitamina K se libere de manera lenta durante las siguientes semanas. Si el bebé nace antes de las 32 semanas, la dosis será modificada de acuerdo a su peso. 

La forma comercial más común de esta vitamina es el Konakion©. Una de las cosas que apenas se discute es el hecho de que uno de los excipientes (una gelatina) en esta medicación en concreto se deriva de fuentes animales (ternera), factor que algunos padres y madres pueden querer considerar (por ejemplo, vegetarianos). 



¿Existe alguna alternativa?

Si existen pocas conclusiones definitivas en cuanto a la vitamina K y las controversias son amplias, lo mismo ocurre con las alternativas. Existen escasos estudios al respecto y demasiadas preguntas abiertas, pero para tomar una decisión verdaderamente informada es importante considerarlas. 

Algunos padres deciden dar la vitamina K de manera oral. La eficacia de esta opción depende de que dosis se use, con que frecuencia se administren las dosis y de cómo se administre. Se estima que la eficacia de la vitamina K oral es en general menor que si se da de manera inyectada. El protocolo cambia dependiendo de cada país u hospital; por ejemplo, en Reino Unido se administran 3 dosis de 2 mg: una al nacimiento, la segunda entorno al quinto día de vida y la última cuando el bebé tiene un mes. 

En España, la guía de Cuidados desde el nacimiento del Ministerio de Sanidad recomienda 2 mg de vitamina K oral al nacimiento seguido de 1 mg a la semana hasta la semana 12 de vida. 

Si consideras que esta opción es la adecuada para ti, ten en mente que la vitamina K tiene un sabor muy amargo y que algunos bebés puede que la vomiten al poco de tomarla, por lo que se puede saber con seguridad que cantidad han tomado. Es importante que la vitamina K oral se dé siempre con la toma de pecho o biberón, ya que requiere de la acción de las sales biliares para ser absorbida. Por este motivo, si tu bebé tiene problemas de vesícula biliar, no será capaz de absorber la vitamina K oral y por tanto, sería mejor administrarla en forma de inyección. 

Existe muy poca investigación respecto a la toma de suplementos por parte de la madre durante el embarazo y la lactancia, pero por el momento la evidencia disponible no puede apoyar esta forma como una alternativa efectiva. (para más detalles, consulta el libro de Sara Wickham). 

Aunque la leche de fórmula contiene suplementos de vitamina K, no existen estudios que comparen si la cantidad contenida en la fórmula es suficiente para prevenir el SDVK. En cualquier caso, los beneficios de la lactancia materna sobrepasan con creces este aspecto y la fórmula no debería ser introducida o recomendada solo por este motivo. 

Como madres y padres también podéis decidir rechazar esta intervención para vuestro bebé en el momento del nacimiento. Si cambiarais de opinión o si cualquiera de vuestras circunstancias cambiara y vuestro bebé estuviera entonces en mayor riesgo (por ejemplo, si tenéis problemas de lactancia), la vitamina K puede administrarse más tarde, hasta los 3-4 meses de edad. Obviamente, la eficacia de esta vitamina K dada más tarde es menor que cuando se administra al poco del nacimiento. 

Si decidís rechazar la vitamina K al nacimiento, podéis seguir lo que se llama un protocolo de "espera y observa". En el caso de que vuestro bebé presente cualquiera de estos síntomas es importante buscar ayuda médica inmediata:

  • Sangrado por la nariz, boca, encías, cordón umbilical o un sangrado mayor de lo esperado tras una intervención como la prueba del talón
  • Sangre en la orina, vómito o las heces
  • Una forma anormal en la fontanela (la parte blanda del cráneo del bebé)
  • El bebé está irritable, vomita o está más pálido de lo habitual (incluido el color de las encías)
  • Hematomas que aparecen sin explicación aparente

Todos los padres y madres, decidan administrar la vitamina K o no, deben tener en cuenta estos síntomas, ya que la vitamina K reduce el riesgo de SDVK pero no lo elimina completamente.