domingo, 22 de septiembre de 2013

Respuesta a la nota de la SEGO sobre la epidural

Hace unos pocos días se ha publicado una nota de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (la famosa SEGO, conocida últimamente como la cueva de ginesaurios) donde se analiza la influencia de la analgesia epidural en la biomecánica del parto. Podéis leerla aquí 


Esta nota corre a cargo del doctor (que él si tiene el doctorado, así que reconozcámosle el título) José F Fernández de Godoy. Este señor ha publicado recientemente un libro titulado "El parto en la especie humana". He de decir que, aunque el análisis biomecánico que hace del parto es realmente interesante, las conclusiones que saca del mismo son en mi opinión claramente equivocadas y fruto de una imagen biomédica del parto. (y que tienen como objetivo final vender las bondades de la silla de partos diseñada por él mismo). 

Para entender lo que voy a exponer a continuación, voy a dejar claro cuales son las principales hipótesis del trabajo de este señor, deducibles de la lectura de su libro:

  1. El parto en la especie humana es siempre difícil, complejo y necesita asistencia profesional. 
  2.  La bipedestación en el ser humano trajo algo así como una "chapuza evolutiva" en la pelvis de la mujer, que hace que el parto sea tan difícil
  3. El parto siempre duele y siempre genera sufrimiento (veáse que el título de su tesis doctoral fue "Valoración del sufrimiento de la mujer en el parto por los test psicológicos de Lauretta Bender y de Rey")
Y esta claro que estas hipótesis (ninguna de las cuales comparto en absoluto) son la base de su nota de prensa, que paso a comentar a continuación. Dejo en azul el texto original.

La epidural y la biomecánica del parto

La aplicación de la epidural ha traído consigo: a) un incremento del nº de estimulaciones con oxitocina, b) un aumento del nº de aplicaciones de fórceps, ventosas, espátulas...c) un aumento del índice de cesáreas. Bien, este es el argumento más positivo de todo el texto, por fin la SEGO reconoce que la epidural aumenta las probabilidades de que el parto no vaya bien.

Ante este incremento de la intervención obstétrica, los grupos naturalistas se han manifestado rotundamente en contra de la utilización sistemática de la epidural en el parto. ¿perdón?! ¿grupos naturalistas? Doctor Fdez de Godoy, que se le esta viendo un poquito el plumero con sus prejuicios. No son los grupos naturalistas, son las madres ejerciendo su derecho a decidir sobre qué tipo de atención de sus partos desean, según la ley de autonomía del paciente, (no sé si le suena...). Y no son solo las madres, es la evidencia científica y todas las guías de práctica clínica internacionales, que reconocen que las mujeres deben tener a su disposición más métodos de alivio del dolor que la epidural, y que su aplicación sistemática empeora los índices obstétricos. 

Se ha planteado un dilema: ¿se combate el dolor de la parturienta con un método eficaz, la epidural, a pesar de los efectos colaterales que genera? o ¿para evitar el incremento de la intervención obstétrica, se deja sumida a la parturienta en su sufrimiento? Bien, no hemos pasado de la primera página y ya ha dejado usted claras sus intenciones y su posicionamiento respecto al parto. Plantea usted que esto de la epidural es a TODO o NADA. Por si no lo sabía usted, existen múltiples métodos de alivio del dolor, uno de los más útiles es la libertad de movimientos, que tantos colegas suyos se empeñan en limitar. Y déjeme aclarar: dolor no es lo mismo que sufrimiento, son cosas muy distintas. El sufrimiento aparece cuando la mujer se siente sin herramientas para manejar el dolor, y eso suele pasar cuando personas como usted las dejan sin esas herramientas al prometerles un "parto sin dolor", sin ninguna sensación. 

(...) Durante la dilatación, la parte inferior del útero y el cuello uterino son fuertemente distendidos por dos fuerzas antagónicas: la fuerza procedente de la contracción uterina hacia arriba y la fuerza proveniente de la cabeza del feto hacia abajo (el feto es empujado por el descenso del fondo uterino durante la propia contracción). El estiramiento de estas estructuras, ricas en fibras nerviosas, es la causa del dolor del parto durante la dilatación. De nuevo, siento decirle que no comparto para nada esta OPINIÓN, y digo bien, opinión, porque no se ha demostrado nunca que esa sea la causa del dolor de parto. De hecho, un colega de profesión suyo, Frederick Leboyer, consideraba que este dolor aparecía con contracciones que él llamo patológicas, es decir, cuando el cuello del útero se encontraba tenso y ofrecía resistencia al parto, y esto se relacionaba con la tensión muscular del resto del cuerpo. En cualquier caso, me parece muy osado afirmar la causalidad del dolor del parto, dado que no existen pruebas de ninguna de las hipótesis al respecto. 

(...) La zona del ganglio de Frankenhauser está situada dentro del territorio de influencia de la epidural. Es probable, por tanto, que el funcionalismo del reflejo de Ferguson se vea interferido por la epidural, disminuya el flujo de oxitocina y consecuentemente, disminuya también la fuerza impulsora proveniente de la contracción uterina. En definitiva, la epidural dificulta la biomecánica de la dilatación. De este párrafo solo puedo estar de acuerdo con la última afirmación. El funcionamiento neuroendocrino del parto, como usted muy bien sabrá, es complejo y responde de la misma manera que la respuesta sexual, por lo que, si es bien fácil interrumpir una respuesta sexual al intervenir de cualquier forma, de la misma manera es fácil interrumpir el proceso de parto con cualquier intervención. Por otra parte, la acción del ganglio de Frankenhauser aparece cuando el parto está bien avanzado, cuando la cabeza fetal está bien introducida en el canal pélvico, (cosa que no suele ocurrir en las primíparas hasta que la dilatación está casi finalizada, como usted bien sabrá), por lo que su acción está bastante limitada temporalmente y parece estar más relacionada con el inicio de la fase de expulsivo que con la dilatación propiamente dicha. 

El problema se solventa con la estimulación oxitócica. Y se queda usted tan ancho. Entiendo que cuando usted dice aquí estimulación oxitócica se refiere a la utilización de oxitocina sintética, y no a estimular la producción endógena de la mujer (¿sabía usted que la estimulación del pezón, el ambiente seguro, las caricias de la pareja, besarse y acariciarse aumentan la oxitocina de la mujer de parto?) También podríamos empezar a considerar la posibilidad de flexibilizar los tiempos de parto, y dejar que estos progresen más lentamente. Dado los riesgos que implica el uso de la oxitocina sintética (autismo por ejemplo, más riesgo de rotura uterina, más posibilidad de pérdida de bienestar fetal, etc), me parece muy arriesgado considerarlo la única solución a un problema. 

(...) Así pues, en la postura horizontal aumenta la resistencia al deslizamiento del feto por el conducto pélvico, disminuye la presión de la cabeza del feto sobre la zona del ganglio de Frankenhauser, y se interfiere el reflejo de Ferguson. En definitiva, la postura horizontal, que la aplicación de la epidural suele llevar consigo, dificulta la biomecánica de la dilatación. El problema tiene una fácil solución: tras la aplicación de la epidural la parturienta debe permanecer sentada. Totalmente de acuerdo Dr Fdez de Godoy. Y además añadiría yo: cambio de postura frecuente (Simkin en su libro Labor progress handbook define una tabla de cambios posturales para las mujeres con epidural, le recomiendo leérselo.) Además, ¿por qué no defiende la epidural tipo walking que permite la movilidad?

(...) Cuando la cabeza del feto llega al último tramo del canal del parto se desencadena el reflejo de "ganas de empujar", generándose la principal fuerza expulsiva. (...) La epidural bloquea el reflejo desencadenante de las "ganas de empujar", desapareciendo la fuerza de la prensa abdominal. Y el tocólogo se ve obligado a sustituir la desaparecida fuerza de expulsión por la fuerza de extracción del instrumento (ventosa, espátula, fórceps...) De nuevo debo insistir, ¿por qué no se oferta primero la walking-epidural que bloquea menos el pujo? ¿por qué no se aprovecha la fuerza de la gravedad? ¿por qué no se aumentan los tiempos de expulsivo y se permite un descenso fetal más lento? ¿por qué no tienen un poco más de paciencia? ¿por qué no permite el cambio de postura? Creo que se le olvidó analizar la biomecánica del expulsivo y cómo tener el sacro bloqueado puede dificultar su avance. 

(...) Con el fin de evitar, o al menos disminuir, la instrumentación obstétrica se debe instruir a la parturienta para que empuje a pesar de la ausencia del reflejo de los "pujos". Perdone que me escandalice de nuevo doctor, pero para mí esto es tan patraña como decir que a usted le tengo que enseñar a usar su musculatura abdominal para defecar o su musculatura costal para respirar. Por no hablar de que la evidencia científica avala esperar a que la mujer tenga sensación de pujar (incluso con epidural) para iniciar los pujos, es lo que se llama un expulsivo pasivo. De la otra manera, lo único que se contribuye es a aumentar el cansancio materno, con lo cual no tendrá fuerza cuando realmente tenga ganas de pujar, y a agobiar a ese feto, con tanta Valsalva que dificulta su oxigenación. Porque, en base a lo que encuentro en su web, entiendo que el pujo en espiración ni lo contempla. Y no olvidemos, que la contracción por sí misma contribuye al nacimiento, no siempre son necesarios los pujos. (Lea a Consuelo Ruiz, aprenderá usted muchísimo)

(...) Es muy importante disponer de una mesa de parto adecuada, en la que los puntos de agarre de las manos y de apoyo de los pies estén convenientemente ubicados. ¿ubicados para quién? ¿para que usted no se tenga que agachar? ¿Y si la mujer no quiere estar en una mesa de parto? ¿y si no quiere colocarse en esa postura? Sospecho intereses bastardos en esta afirmación, dado que tiene usted la patente de un diseño de mesa de partos, que se adapta totalmente a lo que usted aquí describe. 

Conclusiones:

1) El dolor del parto es un proceso morboso que el tocólogo tiene la obligación ineludible de combatir. Primero, ahórrese términos bélicos en algo tan pacífico como debe ser el nacimiento de nuestros hijos, esto no es una guerra de los tocólogos y sus armas contra nuestros cuerpos. El dolor del parto es parte de la experiencia, y usted tiene la obligación de facilitarme que el medio sea el adecuado para que mi parto progrese. Si necesito alivio del dolor, yo se lo pediré y es mi deseo contar con diferentes medios, que yo le pediré según mi necesidad, no por su imposición como hacen ustedes a veces. (llámese coacción "uy, no vas a aguantar, aprovecha ahora"). 

2) La epidural influye en la biomecánica de la dilatación por interferir en el reflejo de Ferguson y por la posición horizontal de la parturienta. Creo que ya he aclarado mi opinión y evidencia científica al respecto. 

3) La epidural, al bloquear el reflejo de las "ganas de empujar", influye en la biomecánica de la expulsión. Añadiría yo que el bajo tono muscular del suelo pélvico también dificulta el expulsivo al dificultar la rotación fetal. 

4) La parturienta sometida a la analgesia epidural debe evitar la postura horizontal. 

5) La parturienta debe ser instruida para la utilización adecuada de los elementos de la prensa abdominal. De nuevo, creo haber refutado esta afirmación, otra cosa es que usted quiera enseñar a las mujeres cómo ser obedientes a lo que usted diga. 

6) El tratamiento del dolor del parto debe ser encuadrado dentro de una acción interdisciplinar entre tocólogos y anestesistas. Bueno, discúlpeme pero esto ya me lo tomo como algo personal ¿y las matronas? sí, esas grandes profesionales que de verdad estamos al pie de las mujeres, y que por sí no lo sabía, mejoramos la salud materno-fetal, y no es opinión, es evidencia científica al respecto. ¿sabía usted que las mujeres que en su parto están acompañadas por una matrona y/o por una doula refieren menos dolor y solicitan menos la analgesia epidural? 

7) En el tratamiento del dolor del parto es necesario compaginar la doble misión de combatir el sufrimiento de la parturienta y mejorar la biomécanica del parto. De nuevo, que tengamos dolor no significa que suframos, no se apiade de nosotras, no necesitamos que nos trate desde esa actitud paternalista, parece que quieren ir ustedes avanzando y siguen quedándose en la obstetricia que hacían hace 50-60 años. No queremos que nos miren con lástima, porque entonces decidirán por nosotras. Somos adultas y por tanto, sabemos decidir y pedir lo que necesitamos. 

Reconozcamos que es un logro que la SEGO ponga por escrito que la epidural dificulta el parto (aun así, alguno seguirá sin creérselo). Pero aparte de eso, este texto no tiene por donde salvarse, ni en cuanto evidencia científica, ni psicología, ni empatía ni entendimiento de lo que realmente es el proceso del parto.