¿influye el reloj en el parto?

Artículo publicado en inglés en Evidence Based Birth en Agosto de 2013. 

Traducido por María Velo. 

La curva de Friedman y la no progresión de parto: la principal causa de cesáreas no programadas. 

Escrito por Rebecca Dekker, PhD, RN, APRN. Mis comentarios personales en morado

La no progresión de parto (NPP) es la causa nº1 de cesáreas no programas en Estados Unidos

En 2013, se ha publicado un estudio de 38.484 cesáreas (sin antecedentes) en una muestra a nivel nacional. La tasa general de cesárea entre estas mujeres que eran madres por primera vez fue del 30'8%. Más de 1 de cada 3 (35%) se debían al diagnóstico de "no progresión de parto" o progresión lenta del parto. Esto significa que el 10% de las mujeres que eran madres por primera vez, o 1 de cada 10, en los EE.UU. tuvieron una cesárea por no progresión de parto entre los años 2002 y 2008.* 

Más de 4 de cada 10 de estas mujeres que tuvieron cesárea por no progresión no habían alcanzado siquiera los 5 cm de dilatación cuando fueron llevadas a quirófano. Esto significa que muchas de estas mujeres estaban aún en etapas muy iniciales del parto cuando les dijeron que no estaban dilatando a la velocidad suficiente. 

De las mujeres que alcanzaron la fase de expulsivo (de pujos), 1 de cada 3 cesáreas por NPP en durante esta etapa en mujeres primíparas se hicieron antes de las 3 horas de expulsivo, mientras que 1 de cada 4 en mujeres multíparas se hicieron antes de las 2 horas. Esto es preocupante porque la guía de 2003 de la Sociedad americana de obstetricia y ginecología (ACOG) define "expulsivo detenido" como más de 3 horas en las mujeres primíparas con epidural y más de 2 horas en multíparas con epidural; y la mayoría de las mujeres americanas tienen epidural, lo que puede originar una fase de expulsivo más larga. 

Esto significa, que aunque las guías clínicas reconozcan al menos 2 horas de expulsivo para mujeres que ya han tenido hijos, el 25% de las cesáreas se hacían antes de que pasará ese tiempo. Para mujeres que tenían hijos por primera vez, las guías americanas reconocen un tiempo de 3 horas, pero el 33% de las cesáreas se hicieron antes de agotar ese tiempo ¿por qué tanta prisa?

Un número importante de mujeres tuvieron cesáreas no programas por no progresión de parto durante la inducción médica del mismo. En un estudio de 2010 que incluyó 233844 recién nacidos entre 2002 y 2008, se encontró que entorno a la mitad de las mujeres (53%) que fueron inducidas que tuvieron una cesárea por NPP no habían alcanzado aún los 6 cm, lo que indica que aún estaban en fases muy iniciales del parto cuando se les puso la etiqueta de "fracaso de inducción). 

¿por qué tantas mujeres tienen cesárea por NPP?

Se espera que la mayoría de las mujeres de parto actúen según un standard llamado la Curva de Friedman. Es un gráfico que ha sido usado tradicionalmente por los obstetras y matronas para definir la "normal" duración y ritmo del parto. Si el cérvix de una mujer no dilata según este esquema, es probable que se le diagnostique como NPP y se le haga una cesárea. 

Entonces, ¿qué es la curva de Friedman? ¿Cuándo se inventó? ¿se aplica a las mujeres hoy en día?

En 1955, el Dr Friedman de la Universidad de Columbia publicó un estudio describiendo el tiempo medio que necesitaba una mujer para dilatar en el parto. Hasta entonces, los médicos solo habían publicado estudios sobre la duración total del parto. El Dr Friedman fue un paso más allá al dibujar los partos de las mujeres en una gráfica y luego calculando la duración media de tiempo que necesitaba una mujer para dilatar cada cm. Esta gráfica se conoce como la Curva de Friedman. 

Aunque se publico hace casi 60 años, la curva de Friedman aún se usa como base para la definición de parto normal de la mayoría de los médicos. De hecho, en 2010, investigadores aseguraron que la curva de Friedman continua "gobernando el manejo del parto". En otras palabras, la mayor parte de los profesionales usan este gráfico para dictar como manejar un parto.

Entonces, ¿quienes fueron las mujeres de la famosa curva de Friedman?

El estudio del Dr Friedman se centró en 500 mujeres primíparas que dieron a luz a bebés a término en 1954. Estas mujeres tenían entre 13 y 42 años y la edad media fue de 20 años. Más de la mitad de las mujeres tuvieron un fórceps en el parto (55%) y sólo 9 mujeres (1'8%) dieron a luz por cesárea. Hubo 14 partos de nalgas (2'8%), 4 partos de gemelos (0'9%) y 4 muertes intraútero o neonatales.

Los pesos fetales fueron desde los 2695 gr a 4706 gr, con la mayoría de los bebés en el rango normal de peso (2495-3997 gr). Se uso oxitocina sintética (Pitocin) para inducir o estimular el parto en 13'8% de las mujeres.

El "descanso nocturno" era una práctica habitual en la época, así que el 23% de las mujeres fueron ligeramente sedadas, el 42% moderadamente sedadas y el 31% profundamente sedadas (a veces "excesivamente" sedadas) con Demerol y escopolamina- lo que significa que el 96% de las mujeres fueron sedadas con fármacos.

Como vemos, el primer sesgo esta claro: la muestra de estudio no era una muestra representativa cuyos resultados pudieran ser extrapolados al resto de las mujeres en condiciones normales, sino una muestra altamente intervenida y protocolizada. Por tanto, los datos ya no pueden asumirse como los de un parto normal no intervenido. 

El Dr Friedman encontró que la duración media de tiempo en la que estas mujeres primíparas pasaban de 0 cm a 4 cm fue de 8'6 horas (con un intervalo de ± 6 horas). El tiempo medio entre 4 y 10 cm fue de 4'9 horas (con un intervalo de ± 4 horas). El tiempo medio de la fase de expulsivo (pujos) fue de 1 hora (± 0'8 horas). Una vez que alcanzaban los 4 cm, sus partos se aceleraban - lo que significa que alcanzaban la fase de "parto activo" - y dilataban a una media de 3 cm por hora (± 2 cm) hasta que alcanzaban los 9 cm, tras lo cual había un relativo freno hasta los 10 cm. 

En ningún momento se nombran las condiciones de la dilatación, si había intimidad o no, si estaban tumbadas o podían deambular, si se les aplicaban sueros, si empezaban a empujar desde los 10 cm o desde que sentían ganas de hacerlo. Todo eso hoy en día sabemos que son condiciones que pueden interferir en la duración en tiempo de los partos y que pudieron actuar en la época (con el conocimiento que en aquel momento que se tenía respecto al que tenemos hoy) como factores de confusión. Sólo por eso, los datos de la curva de Friedman carecen hoy en día de validez científica adecuada. 

El estudio de Friedman fue importante en ese momento porque describía el parto de una forma en que no se había hecho antes. Sin embargo, los investigadores modernos han llegado a la conclusión definitiva que no podemos seguir aplicando la curva de Friedman a las mujeres de hoy en día. Demasiadas cosas han cambiado desde 1955. 

Las mujeres ya no son sedadas durante el parto, pero la epidural es habitual; la oxitocina sintética se usa mucho más para inducir y estimular los partos, las mujeres son hoy de mayor edad y suelen pesar más, y los fórceps apenas se usan (supongo que esto será en EE.UU, en España siguen siendo demasiado frecuentes, aunque no tanto como en las estadísticas del estudio de Friedman). Todas estas cosas pueden tanto frenar como acelerar el progreso del parto.  

Factores que pueden alargar o acortar el parto

Pueden alargar el parto:

• La epidural puede alargar tanto la dilatación como el expulsivo*
• La sedación profunda
• Tener sobrepeso u obesidad
• Mayor edad materna
• La inducción médica de parto*
• Ser primípara
• La posición posterior del bebé
• Estar limitada a la cama
• Una cantidad baja de fluidos IV (nota: cuando las mujeres pueden beber libremente, sus partos son, en general, de la misma duración que cuando se les hidrata por vía intravenosa)
• Haber sido víctima de agresión sexual
• Embarazo gemelar
• Rotura prematura de membranas (romper aguas antes de que el parto empiece)
• Tener un bebé grande
• Complicaciones maternas como: diabetes gestacional, hipertensión o preeclampsia, deshidratación o sobrehidratación, antecedentes de muerte infantil antes o poco después del parto, tratamiento de fertilidad. 

Pueden acortar el parto:

• La estimulación con oxitocina sintética
• Haber tenido un parto anterior
• Las posiciones verticales durante la dilatación y el expulsivo.

Pueden alargar o acortar el parto, o puede que no tenga ningún efecto:

• Ruptura artificial de la bolsa

Entonces ¿cuánto se tarda realmente en dilatar?

En las mujeres que se ponen de parto de forma espontánea, el parto tiende a ser mucho más corto hoy que en 1955. En un importante estudio que tuvo lugar en 2010, se observaron los registros de parto de más de 62000 mujeres de 19 hospitales de EE.UU. Se incluyó a mujeres que tuvieron un parto vaginal a término de un sólo bebé en posición cefálica, cuyos bebés nacieron sanos y cuyos partos habían empezado de forma espontánea (no inducidos).

Ya aquí podemos encontrar, al igual que en el estudio de Friedman, otro sesgo a la hora de seleccionar la muestra. La atención obstétrica en EE.UU es una de la más intervencionistas del mundo, por lo que estos resultados no son muy sostenibles si se intentan extrapolar para responder a la pregunta ¿cuánto dura un parto? que al fin y al cabo es lo que intentan averiguar estos estudios. Existen multitud de variables que pueden influir en esto, ¿por qué obsesionarse por el tiempo? ¿tenemos prisa? ¿por qué querer tener una tabla arbitraria donde todas las mujeres sean juzgadas por igual, si está claro que no somos iguales, ni nuestros partos tampoco?

En general, entorno a la mitad de las madres tuvieron partos "estimulados" o acelerados con oxitocina y el 80% tuvieron epidural. Los investigadores encontraron que de media, las mujeres no empezaban a dilatar más rápido a partir de los 3 cm como observó Friedman en 1955. En su lugar, las mujeres entraban en fase activa a los 6 cm. Esto fue así tanto en primíparas como en multíparas, aunque las multíparas solían dilatar más rápido cuando alcanzaban el parto activo (6 cm). 

El tiempo medio de dilatación durante el parto activo fue de media hora por cada centímetro (aunque más rápido para las multíparas). La mayoría de estas mujeres (95%) estuvieron menos de 2 horas para dilatar 1 cm durante la fase activa. (ver la tabla con las cifras exactas aquí). 

Fue interesante que muchas mujeres pasaban por períodos largos de tiempo sin dilatar, y que esto era normal para ellas. Las mujeres tardaron una media de 1'8 horas en pasar de 3 a 4 cm y una media de 1'3 horas entre los 4 y 5 cm y algunas mujeres (hasta un 5%)-tanto primíparas como multíparas) tardaron hasta 8 horas en pasar de 3 a 4 cm, mientras que otras tardaron hasta 7 horas en dilatar de 4 a 5 cm. (más info aquí). Todas estas mujeres dieron a luz por vía vaginal bebés sanos. 

Cuando se trataba de los pujos o la fase de expulsivo, las primíparas empujaban durante una media de 1'1 horas con epidural y 0'6 horas sin epidural. En uno de los extremos de los datos de normalidad, algunas primíparas (en el percentil 95) empujaron durante 3'6 horas con epidural y 2'8 horas sin epidural. Las multíparas tenían fases de expulsivo mucho más cortas, de media, tardaban media hora menos pujando con epidural y sobre 15 minutos menos sin epidural. 

El problema de los cálculos estadísticos es que se basan en el concepto de normalidad poblacional: agrupan a la mayor parte de mujeres dentro de unos rangos considerados normales, y cuyo límite se sitúa arbitrariamente en una cifra matemática, por ejemplo, el 95%. Pero que pasa con ese 5% que queda fuera de los límites arbitrarios ¿ya no es normal? ¿son partos que hay que intervenir? Sigue siendo normal PARA ESAS mujeres. La estadística es una ciencia injusta: si somos dos personas y hay dos manzanas, la media dice que tenemos que tener una cada una, pero quizás la realidad es que tú tienes dos y yo ninguna. O lo que viene siendo en el parto, para que la media salga en 5, tiene que haber mujeres que tarden 0 y mujeres que tarden 10. Considerar una media matemática como la normalidad es altamente peligroso, porque nos obliga a todas a ir al mismo ritmo en lugar de al nuestro propio. 

Otros investigadores también han confirmado que las mujeres modernas tienen partos más lentos que las de la época del Dr Friedman. En 2010, unos investigadores combinaron los resultados de 18 estudios entre 1990-2008 que recogían la duración media del parto de 7009 primíparas cuyos partos habían iniciado de forma espontánea (no inducidos). En esto estudios, la "fase activa" se definió como tener contracciones y estar al menos de 3-5 cm de dilatación. Un gran numero de mujeres en estos estudio recibieron estimulación con oxitocina, ruptura artificial de membranas y analgesia epidural. 

Los investigadores encontraron que entre esas primíparas modernas, la duración media del parto activo (tras los 3-5 cm) fue de 6 horas, dilatando una media de 1'2 cm/hora durante la fase activa. Estos resultados fueron bastante diferentes a los de Friedman hace más de medio siglo. En 1955 Friedman describió 1'2 cm/hora como la "tasa más baja aceptable" de dilatación cervical. Pero entre estas mujeres modernas, 1'2 cm/hora fue de hecho la velocidad MEDIA de dilatación. La mitad de las mujeres dilataron más despacio de 1'2 cm/h y la mitad dilataron más rápido que esto. En otras palabras, lo que se consideró parto lento en la época de Dr Fridman es hoy la tasa de dilatación normal. 

Así que aquí está el problema. Si seguimos usando la curva de Friedman, entonces decimos que la mitad de todas las mujeres tienen partos anormalmente lentos. Esto significa que nuestra definición de anormalidad está terriblemente mal. Esperamos que las primíparas dilaten mucho más rápido que la media y esperamos que tengan partos mucho más cortos de los que tendrían naturalmente. Como resultado, muchas mujeres son incorrectamente diagnosticadas como no progresión de parto, cuando lo que están experimentando es totalmente normal, entonces debería ser mejor etiquetado como "incapacidad para esperar". 

Entonces, ¿es peligroso para las mujeres tener partos largos? ¿cuáles son los riesgos para madres y bebés?

No parece que haya ninguna diferencia en la mortalidad infantil cuando una mujer tiene un parto largo, aunque los bebés pueden tener menores puntuaciones en el test de Apgar y puede haber riesgo de mayor pérdida sanguínea.

Entre 1988 y 1999, investigadores israelíes analizaron los casos de más de 94000 mujeres que dieron a luz y compararon el 1’3% de mujeres diagnosticadas de NPP (según la curva de Fridman) con el resto de mujeres que tuvieron partos de duración normal.(Curiosamente, las tasas de NPP observadas en este estudio fueron mucho menores que las de EE.UU):

• No hubo diferencias en las tasas de mortalidad entre los bebés que nacieron tras un parto prolongado y los que nacieron tras un parto normal. Sin embargo, los bebés nacidos en partos diagnosticados con NPP tuvieron más probabilidad de tener puntuaciones de Apgar < 7 a los 5 minutos al nacimiento (1’3% vs 0’2%). 
• Las madres diagnosticadas con NPP durante la primera etapa del parto tuvieron más probabilidad de tener anemia tras el parto (47% vs 23%) y necesitaron más transfusiones de sangre (5’6% vs 1%)

Por otro lado, en un estudio de más de 10000 mujeres primíparas que tuvo lugar entre 1990 y 2008 en EE.UU.:

• Los bebés que nacieron tras una primera fase de parto mayor de 30 horas tuvieron más probabilidad de ser ingresados en unidades de cuidados neonatales intensivos (9’8% vs 4’7%), pero no hubo ninguna otra relación entre parto prolongado y resultados neonatales bajos (incluidos la puntuación de Apgar, el pH de cordón, la aspiración de meconio, infección neonatal, distocia de hombros o trauma obstétrico.) 
• Las mujeres que tuvieron partos largos tuvieron más probabilidad de tener infección uterina (23’5% vs 12’5%) o tener una cesárea (13’5% vs 6’1%) pero no hubo un riesgo mayor de hemorragia postparto. Los autores no describieron el número de tactos vaginales realizados a las mujeres, lo cual es importante, dado que un mayor número de tactos vaginales puede haber contribuido a una mayor tasa de infección en las mujeres con partos largos.

En mi opinión, los resultados de estos estudios deben ser tomados con cautela puesto que metodológicamente no son muy fuertes. Existen múltiples factores de confusión que pueden influir en esos resultados y que se relacionan con los resultados neonatales: edad materna, hábito tabáquico, hábito de actividad física, alimentación, postura en el parto, tiempo de expulsivo, tipo de pujo, si hubo o no Kristeller, ambiente estresante o no, si pudo deambular en el parto o no, el porcentaje de analgésicos usados y anestesia epidural, quién atendía el parto (matronas o gines), si el parto se estimuló de alguna manera, si la mujer estuvo acompañada o no, tasa de cesáreas y motivo, etc.

¿Cuáles son los riesgos de un período de expulsivo largo?

En 2006 se revisaron 8 estudios realizados entre 1980 y 2005 que estudiaron la relación entre la duración de la fase de pujos y los resultados materno-fetales. Se encontró una fuerte relación entre una fase de pujos más larga y una tasa más alta de fórceps o ventosa y de cesárea. 4 de los 5 estudios encontraron que las mujeres con fases de pujo más largas tuvieron más probabilidad de tener hemorragia postparto y en 3 estudios se encontró una tasa más alta de infección postparto en las mujeres que habían pujado durante más de 2 horas.

Está claro que a mayor tiempo de expulsivo, más posibilidades de que haya intervención obstétrica (no juzgo ya aquí si necesaria o por falta de paciencia), lo que podría explicar ambos riesgos de hemorragia e infección, que son también más frecuentes en los partos instrumentales y las cesáreas que en los partos vaginales normales. 

En cuanto a los resultados de salud del bebé, ninguno de los estudios en esta revisión encontró relación entre una fase de pujo más larga y menores puntuaciones Apgar, menor pH de cordón, convulsiones, necesidad de soporte respiratorio o muerte. Sólo 1 de los 8 estudios encontró que los recién nacidos tenían una tasa de ingreso de unidades intensivas neonatales si la fase de pujo excedía de 2 horas.

De nuevo, debo puntualizar que se desconoce las condiciones de esta fase de expulsivo: postura, oxigenación materna, ambiente estresante para la madre, pujos a glotis cerrada o abierta, etc etc. La atención obstétrica era mucho más intervencionista hace unos años que ahora y se tendía a la acción más fácilmente que hoy en día. Esto puede influir enormemente en todos estos resultados.

Desde la publicación en 2006 de esta revisión, otros dos investigadores han estudiado la relación entre la duración de la fase de pujo y los resultados materno-fetales.

En 2007, Cheng et al. Estudiaron específicamente los registros de madres no primerizas que habían empujado durante más de 3 horas entre los años 1991 y 2001: las madres no primíparas que pujaron durante más de 3 horas tuvieron tasas más altas de parto por ventosa o fórceps, cesárea, desgarros de 3er y 4º grado, hemorragia postparto e infección. Sus hijos/as tuvieron más riesgo de tener una puntuación baja de Apgar, líquido meconial, ingreso en neonatos y estancia hospitalaria más larga.

Más tarde en 2009, se estudiaron los registros de 121517 mujeres con embarazo de bajo riesgo que dieron a luz en Nueva Escocia entre 1988 y 2006. Entorno a la mitad de las mujeres eran primíparas. El 15% de ellas empujaron durante más de 3 horas y el 3% de las multíparas empujaron durante más de 2 horas. Casi todas las mujeres con fases de expulsivo prolongadas tuvieron epidural.

Se encontró que las primíparas que empujaron durante más de 2 horas y las multíparas que empujaron durante más de 1 hora tuvieron más probabilidad de tener corioamnionitis, trauma obstétrico (incluyendo desgarros de 3er y 4º grado), hemorragia postparto, complicaciones de la herida y fiebre, incluso teniendo en cuenta otros factores como la epidural o el uso de antibióticos. 

El riesgo aumentado de corioamnionitis en las primíparas pareció deberse en su mayoría a la cesárea. No hubo más riesgo de trasfusión de sangre o complicaciones de la herida entre las primíparas con tiempos largos de la fase de pujo. Sin embargo, el riesgo de trasfusión de sangre y complicaciones de la herida sí se aumentaron en las multíparas con tiempo largo de fase de pujo.

En cuanto a los resultados neonatales, los bebés nacidos de mujeres que pujaron más de 2 horas (tanto primíparas como multíparas) tuvieron más probabilidad de tener menores puntuaciones de Apgar, trauma obstétrico menor o ingreso en neonatos. No hubo más riesgo de infección (sepsis) o trauma obstétrico mayor.

Aunque algunos de estos riesgos aumentados (odds ratios) parecen ser negativos, en la mayor parte fueron pequeños incrementos en el riesgo y los investigadores destacaron que los riesgos no parecían ser significativos hasta que la fase de pujo era más larga de 3 horas en primíparas y 2 horas en multíparas.

La información de este gran estudio ayuda a apoyar las nuevas definiciones para “expulsivo detenido” que se pueden leer a continuación, donde se les da más tiempo a las mujeres para empujar del que se les daba en el pasado. 

Entonces, ¿cuáles son las definiciones basadas en la evidencia de lo normal y lo anormal?

Dado que toda la investigación actualizada ha sido publicada en los últimos 10 años, las definiciones propuestas de la duración normal y anormal del parto son bastante diferentes a las antiguas definiciones.

El congreso Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) no ha actualizado sus guías clínicas sobre el parto lento desde 2003. Pero en 2012, el ACOG, la Sociedad de Medicina Materno Fetal y el Instituto Nacional para la Salud Materno-Infantil formaron un grupo de trabajo y dieron nuevas definiciones para el parto normal y el parto detenido. Aquí está la comparación entre las antiguas y las nuevas.

No progresión: antigua definición (AD) y nueva definición (ND)

• Distocia de parto
• AD Progresión anormal o lenta del parto. Este término ya no se usa.
• ND El concepto de primera fase o segunda fase de parto prolongada o alargada desde ser considerado distinto del concepto de problemas de estancamiento del parto. La progresión en la primera fase no debe basarse solamente en la dilatación cervical sino que debe tener en cuenta los cambios en el borramiento cervical y la presentación fetal. De la misma manera, el progreso en la segunda fase implica no solo descenso, sino también rotación de la cabeza fetal según atraviesa la pelvis materna.
• No progresión de parto
• AD Es un término vago que puede significar ausencia de progreso en la dilatación cervical, en el descenso de la cabeza fetal o ambos.
• ND Este término ya no se usa. En su lugar, se estableció que “se debe permitir un tiempo adecuado para las fases latentes y activas de la fase de dilatación normal y de la fase de expulsivo, siempre que las condiciones maternas y fetales lo permitan.”
• Parto activo
• AD Se consideraba cuando el cérvix había dilatado entre 3 y 4 cm; a partir de ese momento se debe observar el inicio de un aumento rápido de la dilatación cervical
• ND Las mujeres pueden no alcanzar la fase activa hasta los 6 cm. Las madres multíparas pueden tener una fase más rápida de aceleración del parto en este momento que las primíparas.
• Dilatación detenida
• AD La dilatación detenida se diagnostica cuando la mujer está en parto activo (3-4 cm), tiene contracciones y no se producen cambios en la dilatación durante más de 2 horas.
• ND Esto puede diagnosticarse SOLO SI la mujer ha alcanzado los 6 cm y la bolsa está rota Y si no ha habido cambio en el cuello del útero durante 4 horas o más con contracciones adecuadas o 6 o más horas con contracciones inadecuadas.
• Si la madre está aún con < 6 cm, entonces necesitará más tiempo e intervenciones antes de que pueda diagnosticarse una dilatación estancada, ya que aún estará en fases tempranas del parto
• Expulsivo detenido
• AD: se diagnostica cuando el expulsivo dura: > 3 horas en primíparas con epidural, > 2 horas en primíparas sin epidural, > 2 horas en multíparas con epidural, > 1 hora en multíparas sin epidural.
• ND: se diagnostica si no ha habido avances en el descenso O en la rotación del bebé después de: ≥ 4 horas en primíparas con epidural, ≥ 3 horas en primíparas sin epidural, ≥ 3 horas en multíparas con epidural, ≥ 2 horas en multíparas sin epidural.
• Fracaso de inducción
• AD: la progresión del parto difiere de forma significativa en las mujeres con una inducción electiva del parto comparado con las mujeres cuyo parto se inicia de forma espontánea. Permitir al menos 12-18 horas de parto latente (pródromos) antes de diagnosticar fracaso de inducción puede reducir el riesgo de cesárea.
• ND: fracaso al intentar conseguir contracciones regulares (cada 3 minutos) y fracaso al conseguir cambios en el cérvix después de al menos 24 horas de oxitocina (y con la bolsa rota, si es posible). 

	Antigua definición	Nueva definición
Distocia de parto	Progresión anormal o lenta del parto	Primera fase o segunda fase de parto prolongada o alargada
No progresión de parto		Ya no se usa
Parto activo	A partir de 3-4 cm	A partir de los 6 cm
Dilatación detenida	A partir de 3-4 cm, sin cambios en más de 2 horas con contracciones	SOLO A PARTIR DE 6 CM + bolsa rota + no cambios en dilatación en > 4 h (contracciones adecuadas) o > 6h (contracciones inadecuadas)
Expulsivo detenido	Primíparas: Si >3h con epidural o >2h sin epidural. Multíparas:Si >2h con epidural o >1h sin epidural.	Si no ha habido progreso en el descenso O en la rotación tras: Primíparas: ≥ 4h con epidural y ≥ 3 h sin epidural Multíparas: ≥3 h con epidural o ≥2h sin epidural
Fracaso de inducción	12-18 h sin alcanzar parto activo	No contracciones regulares (cada 3 min) + No cambio cervical tras al menos 24 horas de oxitocina (con la bolsa rota si es posible)

¿Qué ocurre con el fracaso de inducción? ¿Cómo se diagnostica?

Esta es una pregunta importante porque hoy en día en EE.UU, más de 4 de cada 10 mujeres que son madres por primera vez tienen partos medicamente inducidos. Al menos un tercio de estas inducciones no tienen indicación médica. Las primíparas que son inducidas a término sin razón médica tienen una tasa de cesárea de aproximadamente el 24%, siendo la mayor parte de estas cesáreas realizadas en fases tempranas del parto (antes de que la mujer alcance los 6 cm).

No existe consenso en la comunidad médica sobre que origina una inducción fallida. En la guía clínica de la ACOG sobre la inducción electiva, se establece que se debe “permitir” a las mujeres al menos 12-18 horas de parto latente (o pródromos) antes de diagnosticar un fracaso de inducción (2009). Pero en el grupo de trabajo organizado por la ACOG, la Sociedad de Medicina Materno-Fetal y el Instituto Nacional para la salud Materno-Infantil, se propuso una nueva definición: le da a la mujer al menos 24 horas de oxitocina (Pitocin) y bolsa rota antes de que se pueda diagnosticar el fracaso de inducción (y el tiempo empieza tras conseguir la maduración cervical si se precisa).

La investigación reciente apoya que se le dé a la mujer un período de tiempo más largo durante una inducción antes de diagnosticar el “fracaso”. En 2011, se hizo un estudio con mujeres que habían participado en un ensayo clínico para probar la pulsioximetría fetal. Para ser incluidas en este estudio secundario, las mujeres debían ser primíparas, ser inducidas con oxitocina y no haber madurado el cérvix (n= 1347). Casi todas tuvieron epidural (98%). 

Las 1219 mujeres que empezaron la inducción con la bolsa de las aguas intacta recibieron oxitocina sintética durante una media de 3 horas antes de romper la bolsa y la duración total de la inducción fue de unas 16’5 horas (en un intervalo desde 4 a 123 horas). Una vez que las mujeres tuvieron oxitocina y la bolsa rota, el 70% de las mujeres tardaron en torno a 6 horas en alcanzar el parto activo (que se definió como 5 cm y cuello borrado o 4 cm y 90% de borramiento).

Aunque el riesgo de cesárea aumentaba con el tiempo en que la mujer inducida estaba en parto latente, cerca del 40% de las mujeres que tuvieron una fase latente que duró más de 12 horas pudieron tener un parto vaginal.

Las mujeres con fases latentes más largas tuvieron más riesgo de tener corioamnionitis o endometritis (31% para aquellas con fase latente (oxitocina + bolsa rota) que duró más de 12 h vs 16% con fase latente de menos de 6 horas). Aunque los investigadores afirmaban haber registrado el tiempo exacto de cada tacto vaginal, no refieren en su artículo el número de tactos realizados. Esto hace que sea difícil determinar si la mayor tasa de infección en las mujeres con partos largos se debía al mayor tiempo por sí mismo o al mayor número de tactos vaginales.

Las mujeres con fases tempranas del parto más largas también tuvieron tasas más altas de atonía uterina (11’3% vs 5’7%), una situación en la que el útero deja de contraerse y se queda blando tras el nacimiento, lo que puede originar hemorragia postparto; pero no hubo diferencias significativas en desgarros perineales, trasfusión sanguínea, ingreso neonatal o cualquier otro resultado del recién nacido. 

Otros estudios han encontrado que no hubo efectos perjudiciales para el bebé si se permitía a la mujer más tiempo de parto en la inducción. Se ha demostrado que las mujeres que son inducidas tienen más probabilidad de tener fases tempranas del parto más largas que las mujeres que inician el parto de forma espontánea. No parece haber ningún problema si se le da a la madre y al bebé algo más de tiempo para alcanzar la fase activa, siempre que ambos lo toleren bien.

En tres estudios en los que se examinaron las inducciones largas y los resultados neonatales, no hubo relación entre una fase temprana de parto más larga (hasta 12-18 horas) durante la inducción y los resultados neonatales.

¿existe algo que pueda aumentar el riesgo de una mujer de ser diagnosticada con un fracaso de inducción?

La investigación muestra que tener un cérvix sin madurar (poco favorable que se dice en España a menudo) en el momento de la inducción, la práctica hospitalaria y del profesional que te atiende puede aumentar el riesgo de acabar en una inducción fallida y cesárea.

• Tener un cérvix poco favorable

En un estudio se compararon 143 primíparas que tuvieron una inducción electiva con un cérvix no favorable, 286 primíparas que fueron inducidas de forma electiva con un cérvix favorable y 1771 primíparas que iniciaron el parto de forma espontánea. Todas las inducciones se realizaron con Oxitocina y las mujeres con cérvix no favorable, se maduró usando el método de la sonda Foley.

Los investigadores encontraron que las mujeres que tenían un cérvix no favorable y fueron inducidas de forma electiva tenían una probabilidad 3’5 veces mayor de tener una cesárea que las mujeres que empezaron el parto de forma espontánea. Estas mujeres tuvieron también partos mucho más lentos que las mujeres que fueron inducidas con cérvix favorables

• El hospital que escoges: 

Un estudio en Portugal encontró que la tasa de cesáreas para las mujeres que fueron inducidas fue significativamente diferente entre un hospital y otro, incluso después de tener en cuenta el “nivel de riesgo” de las mujeres que daban a luz en cada uno. El porcentaje de primíparas que acababan en cesárea por fracaso de inducción oscilaba entre 27-55% para las inducciones electivas y el 35-56% para las inducciones médicamente necesarias. Esto significa que los diferentes hospitales usaban criterios diferentes para diagnosticar el fracaso de inducción y una mujer podía acabar en un hospital con profesionales que tenían significativamente más probabilidad de “diagnosticar” un fracaso de inducción.

• El profesional que escoges que te atienda: 

Otro estudio encontró que existe un efecto “del médico” en cuanto al riesgo de cesárea en una inducción electiva. En un hospital de una ciudad grande de EE.UU., se estudió a todas las primíparas que dieron a luz a un bebé único en posición cefálica durante un período de 2 años. Cuando se estudiaron todos los diferentes factores de riesgo para cesárea en estas mujeres, el médico que las atendía fue uno de los factores predictores más fuertes de si una inducción electiva iba a acabar en una cesárea no planificada. De media, la inducción electiva doblaba el riesgo para una cesárea no planificada en las primíparas, pero este riesgo podía ser mucho mayor o menor según quien fuera el médico (no se incluyeron matronas en este estudio).

En la sanidad pública no se puede escoger quién te va a atender en el parto, pero sí puedes informarte sobre si son hospitales donde los ginecólogos imponen sus criterios a las matronas o si éstas tienen más o menos libertad de actuación. En la sanidad privada, generalmente en España se contratan ginecólogos, pero también puedes buscar una matrona para tu parto. En ambos casos, infórmate bien de cuales son sus criterios, comparte un plan de parto, pide opiniones a otras personas sobre ellos/as, etc. 

¿Cambiar la definición de la velocidad normal del parto podría ayudar a prevenir las cesáreas innecesáreas?

En el grupo de trabajo, el Instituto Nacional para la Salud Infantil y el Desarrollo Humano, la Sociedad de Medicina Materno-Fetal y la ACOG se reunieron para discutir acerca de formas de “Prevenir la Primera Cesárea”. En su declaración inicial, llegaron a la conclusión de que reduciendo el número de diagnósticos de “no progresión de parto” ayudaría a prevenir el amplio número de primeras cesáreas. (2012)

De forma importante, los asistentes a este grupo de trabajo declararon que los factores no médicos jugaban un papel importante en las cesáreas que eran realizadas por no progresión de parto. Las restricciones de tiempo, las planillas del servicio de partos, la disponibilidad de personal en el quirófano, el espacio y los recursos limitados para permitir partos largos e inducciones son todos los factores que facilitan que los profesionales etiqueten de manera errónea el parto de una mujer como no progresión de parto. Otros factores que pueden originar la sobreabundancia del diagnóstico de NPP incluyen el cansancio del profesional, la alta carga de trabajo y la deprivación de sueño. De hecho, la evidencia muestra que las tasas de cesáreas por NPP aumentan cuando los profesionales saben que podrán ir a dormir o podrán ir a la planta a ver a pacientes tras el nacimiento.

La declaración del grupo de trabajo también ha establecido que existen incentivos económicos para que se diagnostique la no progresión. Hacer que un parto largo sea más corto llevando a la mujer a quirófano es tiempo-eficiente, de esta manera, los profesionales y otro personal pueden prestar atención a otras mujeres de parto. Muchos diagnósticos de no progresión pueden generar dinero al hospital cuando cada vez se dice  a más mujeres que tienen que tener una cesárea porque su cérvix no dilata.

Al mismo tiempo, un parto largo puede impedir a un profesional que vea a clientes adicionales en las consultas. De manera general, puesto que monitorizar a una mujer con un parto largo lleva más tiempo, existen incentivos económicos fuertes tanto para el profesional que la atiende como para el personal del hospital para que se “rindan” o abandonen el parto y recomienden una cesárea en su lugar.

Para detener la corriente de sobrediagnóstico de “no progresión de parto”, se hicieron las siguientes recomendaciones:

• Los profesionales deben seguir las definiciones correctas de parto detenido y evitar el uso del término vago “no progresión” (ver Tabla de definiciones)
• Se debe dar a las mujeres el tiempo adecuado tanto para dilatar como para el expulsivo (y un tiempo “adecuado” es mucho más largo que lo que se ha permitido tradicionalmente en el pasado).
• Sólo debe etiquetarse como “fallida” una inducción tras al menos 24 horas de Oxitocina (más la bolsa rota si es posible). Este reloj no debería empezar a contar hasta que se alcance la maduración cervical si es necesaria.
• Las mujeres con un cérvix no favorable, especialmente las primíparas, no deberían ser inducidas a menos que sea médicamente necesario.
• Cada profesional debería recibir un informe de control de calidad acerca de la frecuencia con que diagnostican de forma inadecuada un parto detenido o un “fracaso de inducción”.
• Si se diagnostica una “no progresión”, ¿existen otras opciones aparte de la cesárea?

Lo primero de todo, es importante que se usen las definiciones adecuadas para “parto detenido” (ver la Tabla más arriba). La evidencia sugiere que si una mujer tiene un parto normal (no inducido) y si está de menos de 6 cm y su parto se ha parado, entonces no es un “parto detenido” verdadero y solo debería recibir cuidados de apoyo.

Los cuidados de apoyo pueden significar observación continua, estimulación con oxitocina si está indicada o ser dada de alta del hospital (el alta puede ocurrir si el parto se ha parado, la bolsa no está rota y la madre y el bebé están en buenas condiciones).

Si se diagnostica una dilatación detenida después de que la madre haya alcanzado los 6 cm, las opciones médicas incluyen romper la bolsa, estimulación con oxitocina y/o permitir a la mujer continuar el parto, siempre que tanto madre como bebé estén bien. Obviamente, habrá casos de parto detenido en los que una cesárea sea necesaria. 

 Basándose en una concienzuda revisión de la literatura, Goer y Romano sugieren usar las 4 “Ps” preventivas para manejar alguno de los factores externos que pueden ocasionar que un parto se ralentice en un primer momento. Estas “Ps” incluyen:

• Permiso

Dar a las mujeres permiso para moverse, comer y beber cuando quieran y usar la postura que les resulte cómoda. El comportamiento natural no debería ser restringido a menos que haya una necesidad médica para hacerlo y que la mujer haya dado un verdadero consentimiento informado para la restricción.

• Ambiente físico (physical environment en inglés):

El espacio de nacimiento debería ser lo suficientemente grande para la mujer y sus acompañantes. Debería haber lugares seguros y privados para caminar, bañeras y duchas para hidroterapia, pelotas de parto y otros dispositivos que favorezcan la postura vertical. La mujer debería poder opinar sobre los aspectos físicos del ambiente, incluyendo la luz, sonido y la gente que entra y sale de la habitación.

• Práctica clínica

Las prácticas que restringen la movilidad (como estar atada a la monitorización fetal continua o fluidos intravenosos) no deberían usarse a menos que sean médicamente necesarias. Si son necesarias, los profesionales deberían intentar minimizar su impacto en la movilidad de la mujer. Por ejemplo, debería usarse monitor por telemetría para permitir a las mujeres caminar en lugar de estar tumbadas en la cama.

• Profesionales

Los profesionales deberían dar su apoyo, dar a la mujer el control y aplicar medidas de confort, dar seguridad, ofrecer una guía y respetar su necesidad de intimidad y dignidad. Los profesionales deberían adaptarse y no juzgar para que la mujer pueda sentirse libre para expresar sus emociones sin miedo a ser juzgada o sentirse presionada a responder a las expectativas del personal. 

Entonces, ¿cuál es la conclusión?

La definición de la duración “normal” del parto que es usada hoy en día por la mayoría de los profesionales sanitarios está obsoleta. Las nuevas definiciones basadas en la evidencia de parto normal, parto detenido y fracaso de inducción deberían ser adoptadas de forma inmediata.

Mientras tanto madre como bebé estén sanos y mientras la duración del parto no sea la del parto detenido, las mujeres de parto deberían ser tratadas como si estuvieran progresando normalmente.

Las mujeres que son inducidas por causa médica deben tener más tiempo para completar la fase temprana del parto. De manera importante, los 6 cm deberían ser considerados como el inicio de la fase activa (y no los 4 cm) y los profesionales deberían tener en mente que una fase temprana normal (antes de los 6 cm) a veces incluye un período en el que no hay cambios en la dilatación durante horas.

Finalmente, si más profesionales empiezan a usar las definiciones basadas en la evidencia de parto detenido y fracaso de inducción, empezaremos a ver menos de estos diagnósticos y simultáneamente disminuirá la tasa de cesáreas. 

*Para ver referencias bibliográficas, acudir al artículo original.