lunes, 24 de noviembre de 2014

La maldición del líquido teñido de meconio


Escrito por Rachel Reed, matrona independiente en Australia para su blog Midwife Thinking. Publicado 9 octubre 2010 y actualizado en noviembre 2014. Artículo original disponible aquí
Traducido y compartido con el consentimiento de la autora por M Velo Higueras para Matrona Taurt. 

La maldición del líquido teñido de meconio


Cuando se observa meconio en el líquido amniótico durante el parto, a menudo se inicia una cascada de intervenciones. La mujer es atada a una máquina de registro cardiotocográfico (RCT) que reduce su capacidad de movimiento, la posibilidad de parto en el agua y aumenta sus probabilidades de tener una cesárea o un parto instrumental (Alfirevic et al. 2013) Los límites de tiempo para el parto se estrechan lo que puede resultar en una inducción o estimulación del parto, lo cual a su vez aumenta la posibilidad de distrés fetal y para las madres primerizas, de cesárea. Cuando el bebé nace, puede que se le aspire la vía aérea, lo que puede generar una respuesta vagal (disminución del latido cardíaco) y problemas con la lactancia. Una vez que el bebé ha nacido, es probable que se corte su cordón prematuramente y que sea cogido por el pediatra, quien puede que también succione la vía aérea. En las primeras 24 horas tras el nacimiento, se molestará al bebé regularmente para valorar su temperatura, respiración y pulso. En algunos hospitales, se separa al bebé de su madre para observación en el nido. 

Es mucho escándalo para un poco de caca que en la mayoría de los casos no es un problema. De hecho, muchas de las intervenciones que se llevan a cabo por el meconio tienen más probabilidad de causar complicaciones que el meconio en sí mismo. 

Este post está basado principalmente en dos artículos. Uno escrito por obstetras en una revista obstétrica (Unsworth & Vause 2010) y otro escrito por una matrona en una revista de matronas (Powell 2013). Ambos coinciden en que sabemos muy poco sobre el meconio y si de verdad es un problema. 

Hechos sobre el meconio

El meconio es una mezcla de agua principalmente (70-80%) y otros varios ingredientes interesantes (liquido amniótico, células epiteliales intestinales, lanugo, etc). Alrededor del 15-20% de los bebés nacen con líquido teñido de meconio. 

Existen tres razones (teóricamente) por las que un bebé defeca antes de nacer (Unsworth & Vause 2010):

  1. Porque su sistema digestivo ha alcanzado la madurez y el intestino ha empezado a trabajar (moviendo el meconio hacia afuera). Esta es la razón más común: un 15-20% de los bebés a término y un 30-40% de los postérmino habrán expulsado meconio intraútero. 
  2. Porque ha habido una compresión del cordón o la cabeza durante el parto (el peristaltismo gastrointestinal mediado por el nervio vago, el mismo reflejo que causa las desaceleraciones variables del latido cardíaco). Esta es una respuesta fisiológica normal y puede pasar sin que haya distrés fetal. Este puede ser el motivo de que muchos bebés expulsen meconio cuando su cabeza es comprimida durante los últimos minutos del nacimiento y nazcan con dejando un reguero de caca detrás de ellos. 
  3. Distrés fetal que resulta en hipoxia. Sin embargo, la relación exacta entre el distrés fetal y el líquido teñido de meconio es incierta. La teoría es que la isquemia intestinal (falta de oxígeno) relaja el esfínter anal y aumenta el peristaltismo intestinal, lo que es igual a la expulsión de meconio. Sin embargo, el distrés fetal puede estar presente sin meconio y el meconio puede estar presente sin distrés fetal. 
Tengamos en cuenta que esto son teorías y que no hay evidencia que las apoye. De hecho, en modelos animales, la teoría de que la hipoxia resulta en meconio se ha visto que es incorrecta. También hay otras teorías sobre el meconio durante el embarazo (que el bebé continuamente lo expulsa), pero creo que esta entrada ya es bastante complicada como para que nos sumerjamos en ello (ver los artículos base para más información). 

Solo el meconio no puede ser tomado como un indicador de distrés fetal: "la expulsión de meconio, en ausencia de otros signos de distrés fetal, no es un signo de hipoxia(Unsworth & Vause 2010). Un latido cardíaco anormal es un mejor predictor del distrés; y un latido anormal + meconio podría ser incluso un mejor indicador de que el bebé podría estar pasándolo mal. Además, es el meconio espeso más que el claro lo que se asocia con complicaciones. En resumen, es importante recordar que: 

  • La mayoría de los bebés que nacen en mal estado no tienen líquido teñido de meconio
  • La mayoría de los bebés con líquido teñido de meconio nacen en buen estado
A pesar de esto, los bebés que se sabe que han expulsado meconio (de cualquier tipo) sin otros factores de riesgo son tratados como si estuvieran en peligro inminente. Supongo que es porque si un bebé no estresado previamente desarrolla un estado hipóxico durante el parto, podría resultar en el temido SAM. 

Síndrome de Aspiración Meconial (SAM)

El SAM es la mayor preocupación cuando el meconio aparece en el líquido amniótico. Es una complicación extremadamente rara: entorno a un 2-5% del 15-20% de los bebés con líquido teñido desarrollarán SAM (Unsworth & Vause 2010). De ese 2-5% del 15-20%, 3-5% de los bebés morirá. De acuerdo, demasiado % de %: básicamente, es muy raro pero puede ser fatal. Para aquellos a los que le gusten los números, si tiene meconio en el líquido amniótico, vuestro bebé tiene un 0'06% (1 de cada 1667) posibilidades de morir por SAM. Este riesgo puede ser mayor o menor dependiendo de las circunstancias individuales, como prematuridad u otras complicaciones del parto, etc. 

El SAM ocurre cuando el bebé inhala el líquido teñido de meconio durante el parto, el nacimiento o inmediatamente después de nacer. Los bebés hacen movimientos de respiración y succión durante el embarazo. Estos movimientos se ralentizan antes del nacimiento en respuesta a las prostaglandinas. Para que un bebé aspire dentro del útero tiene que estar extremadamente asfixiado y haber pasado por una serie de etapas. Esto es poco probable que pase sin que nadie se haya dado cuenta de que el bebé lo está pasando mal, por ejemplo con un latido cardíaco anormal durante la auscultación o en un parto anormal (o contracciones provocadas). 

Un bebé es capaz de mantener el metabolismo aeróbico hasta que los niveles de oxígeno a nivel del lugar de intercambio placentario caen un 50% por debajo de los niveles normales. El bebé lleva entonces a cabo una serie de respuestas compensatorias fisiológicas y si el nivel de oxígeno no mejora o empeora, caerá en hipoxemia, hipoxia, metabolsimo anaerobio, acidosis metabólica, asfixia y entonces, quedará "inconsciente", momento en el cual el sistema límbico inicia una bocanada para intentar obtener oxígeno. 



El meconio en los pulmones puede causar problemas respiratorios y aumentar el riesgo de infección. Para el 3-5% de los bebés puede resultar en muerte... pero recuerda que a menudo hay otros factores que ocurren a la vez que el SAM, como la prematuridad. 

Por tanto, el meconio por sí mismo no es un problema. Meconio + bebé asfixiado = la posibilidad de SAM. 

Una práctica disparatada

Entonces cualquiera pensaría que lo más sensato que se puede hacer con un bebé que ha expulsado meconio (por la razón que sea) es crear las condiciones que tengan menos probabilidades de generar asfixia y SAM. Aquí es donde me quedo confundida porque la práctica común es hacer cosas que se sabe que causan hipoxia, como por ejemplo: 

  • Inducir el parto si la bolsa está rota (con meconio presente) y no hay contracciones o si el parto es "lento", en un intento por sacar al bebé del útero cuanto antes. 
  • Practicar la amniotomía (romper la bolsa) para ver si hay meconio en el líquido cuando existe preocupación sobre el latido cardíaco
  • Crear preocupación y estrés en la madre que puede reducir el flujo sanguíneo a la placenta
  • Pujo dirigido para acelerar el nacimiento
  • Tener gente extra en la habitación (pediatras), luces brillantes y equipo médico de reanimación, que puede estresar a la madre y reducir la liberación de oxitocina
  • Cortar el cordón umbilical antes de que la placenta haya acabado de apoyar la transición a la respiración para poder pasar el bebé al pediatra.
¿Succionar la vía aérea?

No estoy segura si es una práctica común o no. Las guías clínicas basadas en la evidencia generalmente recomiendan NO succionar la vía aérea de un bebé a menos que no responda a la estimulación, tenga poco tono muscular y requiera reanimación. Y hacerlo sólo con un laringoscopio de manera que puedas ver que estás haciendo. (Guía NICE de cuidados intraparto, Resucitation Council UK, otras guías. Principales investigaciones: Wiswell at al. 2000, Vain et al. 2004) Por tanto, voy a asumir que la práctica habitual está basada en estas investigaciones y guías. 

Sin embargo, en mis frecuentes incursiones en youtube sobre partos, me enfrento a menudo con bebés que son succionados (sin meconio presente). Tanto "en el perineo" como justo tras nacer. He visto que se hace en partos hospitalarios, partos en casa e incluso en partos sin asistencia. Un método más conservador usando la pera de la foto de más arriba aparece en muchos partos en casa en youtube. Así que, asumo que es una práctica rutinaria común en los EEUU. Por tanto, me siento obligada a reiterar porque esto no es solo invasivo e inútil, sino que puede ser también perjudicial. La succión al nacer no reduce el riesgo de SAM pero puede: 

  • Causar que el bebé haga bocanadas, es decir, inhale profundamente, que es lo que precisamente queremos evitar con el líquido teñido (Roggensack et al. 2009
  • Disminuir el latido cardíaco del bebé durante hasta 20 minutos (bradicardia vagal). (Waltman 2004
  • Interferir con el inicio de la lactancia (Killion 2000
  • Causar daños en el tejido (Davies & MacDonald 2008
Además, supongo que no es una experiencia o bienvenida muy agradable para el bebé. De cualquier modo, el proceso del nacimiento ya se ocupa de la mucosidad y el líquido amniótico (y el meconio) en la vía aérea del bebé. Como se puede ver en la foto más abajo, la vía aérea se limpia cuando la cabeza nace y mientras se espera a la siguiente contracción (el pecho está comprimido, exprimiendo el líquido hacia afuera y la gravedad ayuda a drenar). Los bebés nacidos por cesárea se pierden esto y tienen más probabilidades de acabar con problemas asociados con el fluido en la vía aérea y el estómago. 


Sugerencias

Todos los bebés se merecen tener una llegada al mundo lo menos estresante posible. Es incluso más importante que un bebé que ha expulsado meconio no se estrese durante el parto y el nacimiento porque podría generar SAM. Las siguientes sugerencias se aplican a todos los partos, incluidos los que tienen líquido teñido de meconio. 

  • Evita la amniotomía durante el parto para que si hay meconio, no se conozca hasta que las membranas se rompan de manera espontánea (con suerte esto ocurrirá después de que la mayor parte del parto haya transcurrido). Si hay meconio seguirá bien diluido y el líquido amniótico protegerá al bebé de la compresión durante las contracciones. 
  • Asegurarse que la madre sabe que el meconio es una variación y no necesariamente una complicación. El profesional necesita considerar la situación al completo (un bebé postérmino con meconio antiguo es muy diferente de un bebé de 38 semanas con meconio espeso reciente).
  • Si es un caso preocupante, como un bebé no postérmino y meconio espeso.. o meconio reciente que aparece durante el parto, entonces aumentar la vigilancia y/o puede requerirse intervención médica
  • En caso contrario, crear un ambiente relajado 
  • Evitar cualquier intervención que se asocie a distrés fetal (amniotomía, oxitocina sintética, pujo dirigido)
  • En el hospital, no permitir que otras personas entren en la habitación excepto si la madre los quiere allí. Si existe un protocolo que diga que hay que tener un pediatra presente, pueden esperar fuera de la habitación a que se les llame si se les necesita. 
  • Para ayudar con la limpieza de la vía aérea, facilitar un nacimiento lento de la cabeza fetal en una posición que permita el drenaje de la vía áerea (no con la madre tumbada sobre su espalda). No tirar del bebé, permitir que la madre y el bebé esperen a la siguiente contracción mientras la vía aérea se limpia sola. 
  • Una vez que el bebé ha nacido, dejar el cordón umbilical intacto hasta que deje de latir para permitir una transición pacífica a la respiración
  • Mantener al bebé en piel con piel con la madre tras el nacimiento
  • Animar a la madre a que nos diga si está preocupada por su bebé en cualquier manera en las siguientes 24 horas (por ejemplo, lo siente caliente, respiración ruidosa, etc). 
Resumen

El meconio en sí mismo no es peligroso a menos que sea inhalado por el bebé. Para algunos bebés el meconio es un signo de hipoxia y tienen riesgo de aspiración meconial: estos bebés necesitan vigilancia adicional y quizás intervención médica. Para la mayoría de los bebés, como los postérmino, el meconio es un signo de madurez del sistema digestivo que ha empezado a funcionar: en estos casos, el objetivo debe ser evitar la hipoxia durante el parto y así, la aspiración de meconio.