domingo, 18 de enero de 2015

Sobre mortalidad materna

Hoy al levantarme leía un artículo sobre la última muerte de una mujer en el parto en un hospital madrileño. Y lo que más me rechinaba eran las declaraciones y el enfoque en prensa: 
Es "injustificable" que una mujer sana pierda la vida al dar a la luz con los avanzados recursos sanitarios que existen. (ver noticia completa aquí) 
Y enseguida aparecía la palabra mágica de la prensa: "denuncia", "negligencia".


¿es que la muerte materna no existe en el mundo occidental? ¿por qué hemos llegado a pensar que toda nuestra tecnología podrá salvarnos de todo? ¿por qué negamos la muerte si es parte de la vida?

En el mundo "civilizado" hemos creado esa falsa imagen de que la mortalidad materna es sólo cosa de los países pobres, que aquí no ocurre, que cuando pasa, fue una negligencia y todo podía haber tenido solución. 

No afirmo aquí que los errores humanos no ocurran, y más cuando nuestro personal sanitario está sometido a condiciones laborales cada día más pésimas, con turnos de 24 horas, presión asistencial, falta de recursos materiales y personales. Nadie es capaz de dar el 100% de sí mismo todo el tiempo ni mantener su atención al completo durante tantas horas seguidas. Me atrevería a afirmar que el estrés del personal sanitario es la primera causa de errores y las políticas en contra del bienestar de los trabajadores nos están poniendo a todos en riesgo.  

Pero no me refiero a eso. Me refiero a esa sensación de "injustificable" ante la muerte materna "cuando existe tecnología". Como si toda la técnica y los avances salven a todos: es cierto que las intervenciones, aplicadas cuando están indicadas, salvan vidas. Pero las complicaciones también existen, el riesgo 0 es imposible. Ninguna tecnología puede hoy en día salvar al 100% de las mujeres, y de hecho, es esa misma tecnología, mal aplicada, la que causa más veces complicaciones que beneficios.  

Hace un par de años ocurrió otra muerte materna en un hospital aragonés durante una cesárea por rotura uterina tras una inducción del parto. (ver noticia completa aquí)  Y precisamente porque ocurrió en un entorno cercano a mí a nivel personal, pude conocer lo que se comentaba en la zona acerca de lo ocurrido. La primera palabra que aparecía en todas las conversaciones era "negligencia". A nadie se le ocurrió decir que la inducción del parto conlleva riesgos, que la rotura uterina es una complicación que ocurre más habitualmente en presencia de un gotero de oxitocina sintética (1)(2)(3) y que la mortalidad materna puede ser hasta 6 veces mayor con una cesárea que con un parto vaginal.(4) 

Toda técnica tiene sus riesgos, y a veces, cuando las fatalidades ocurren, no son sólo fruto de una negligencia, también pueden ser fruto de una cascada de intervenciones, que por suerte, la mayoría de las veces acaba bien, pero de vez en cuando, la estadística tiene esa mala costumbre de cumplirse. 

La muerte materna existe, no nos engañemos ni pensemos que todas fueron evitable. La inmensa mayoría sí lo son, pero no siempre gracias a la tecnología curativa, sino a una buena promoción de la salud y prevención. Justo hace dos noches el perfil de twitter de la OMS (@WHO) publicaba una serie de imágenes sobre la mortalidad materna en el mundo. 


En la imagen, se resumían datos muy importantes:

- Más de 800 mujeres al día mueren por complicaciones del embarazo y parto
- La mortalidad materna se ha reducido un 45% desde 1990
- Sin embargo, un tercio de las muertes del mundo siguen ocurriendo en sólo dos países: Nigeria y la India. (un tercio en solo dos países!!!!)
- Mientras en Europa 1 de cada 3300 mujeres muere durante el embarazo-parto, en África lo hacen 1 de cada 40 mujeres. La zona más peligrosa del mundo para ser madre es el áfrica subsahariana

Y ante estos datos, yo me pregunto ¿por qué esas grandes diferencias?

Nigeria y la India, dos de los países con el mayor nivel de violencia visible e invisible hacia las mujeres. Y los dos países con mayor mortalidad materna. ¿casualidad? 

Pero a parte de eso, la mayor parte de la mortalidad materna se explica por un fallo en la promoción de la salud y la prevención: la desnutrición, la falta de acceso a cuidados prenatales básicos, la falta de matronas cualificadas, el pobre acceso a métodos de planificación familiar, la desigualdad en general. 

Como recogía el último Informe sobre el estado de la partería en el mundo de la Confederación Internacional de Matronas (5)
más del 92% de todas las muertes maternas y neonatales tienen lugar en 73 de los 75 países más pobres del mundo, y sin embargo, sólo el 42% de los profesionales sanitarios del mundo están disponibles en estos países. 
Donde más se necesitan las matronas, es donde menos tienen. 

Quizás por esta enorme diferencia entre el primer y el tercer mundo, en Occidente pensamos que una sola muerte materna es "injustificable con los avanzados recursos sanitarios que existen" Pero no olvidemos que no existen para todos igual. 

Aun así, habiendo recursos, ¿por qué mueren las mujeres durante el embarazo y el parto? Pues la inmensa mayoría, al menos en el mundo occidental, no mueren por el embarazo y el parto. 

Dos tercios de las mujeres fallecidas en el Reino Unido durante el embarazo y parto fallecieron por problemas médicos y de salud mental, de las cuales un 75% ya los tenía antes del embarazo. Solo un tercio de las muertes maternas pueden deberse a causas directas relacionadas con el embarazo.(6)

A nivel mundial, el 28% de las muertes maternas se deben a condiciones médicas que existían antes del embarazo pero se han exacerbado. Del resto de muertes maternas, la inmensa mayoría se debe a hemorragias. Pero, ¿por qué sangran las mujeres en el parto? 

En el primer mundo en mi opinión, es principalmente porque alteramos los mecanismos fisiológicos hormonales que aseguran que todo ocurra dentro de la normalidad (más info aquí): hormonas del estrés elevadas durante el embarazo y el parto, tasas de inducción elevadas, hospitalización temprana y elevada ansiedad durante el preparto, altas tasas de epidural, uso habitual de oxitocina sintética, interrupción del piel con piel en las primeras horas de vida, tasas relativamente bajas de lactancia materna en la primera hora de vida, postpartos no respetados, etc. 

¿Y en los países en vías de desarrollo? La gran paridad de las mujeres (por una  falta de acceso a métodos de planificación familiar y a la vez una cultura que promueve la natalidad); la desnutrición y anemia crónica de las mujeres, la falta de acceso a profesional cualificado para la atención al embarazo (matronas), la aplicación de protocolos de atención medicalizada en condiciones higiénicas no adecuadas (una atención intervencionista, importada del primer mundo sin tener en cuanta la situación local, ya de por sí aumenta el riesgo de infección y de sangrado, pero si además no se dispone de acceso fácil a antibióticos y medicaciones para detener ese sangrado ni a reservas seguras de sangre, las consecuencias negativas están casi aseguradas). 

No debemos tampoco olvidar una de las muertes maternas que cuentan en la estadística, pero que nadie visibiliza. Son las muertes derivadas de las complicaciones del aborto. Se estima que entre un 8 y un 13% de la mortalidad materna se debe a abortos realizados en condiciones no seguras. Las legislaciones que limitan y penalizan el aborto aumentan la mortalidad materna: el aborto no va a desaparecer, pero podemos hacer desaparecer el hecho de que se practique en condiciones inseguras.(7)(8)

Y ante tanto número, tanto porcentaje, tanta muerte materna, las mujeres vivimos aterrorizadas por el embarazo y el parto. Pero como me decían en la carrera, la estadística es el arte de saber manejar los datos para que te den la razón. 

¿Tan peligroso es el embarazo-parto para las mujeres? ¿Por qué las mujeres acuden a los hospitales como si allí no les fuera a pasar nada y les pudieramos asegurar el riesgo 0? ¿Por qué tanto miedo al embarazo-parto como si nuestros cuerpos fueran bombas de relojería a punto de explotar? 


Si ponemos todos esos números en perspectiva, la posibilidad de morir durante el embarazo o el parto es mínima: tan sólo un 0,08% de las muertes en el Reino Unido están relacionadas con el embarazo y el parto, y eso teniendo en cuenta que se agrupa en esta cifra las muertes maternas y las fetales-neonatales.(9) 

La inmensa mayoría de estas muertes son muertes neonatales, no maternas, debidas al síndrome de muerte súbita del neonato y a complicaciones perinatales (malformaciones, infecciones perinatales y trauma obstétrico neonatal). 

La mortalidad materna es entonces mínima. Tenemos un riesgo mucho mayor de morir por causa cardiovascular prevenible, por fumar, por la obesidad, por no comer frutas y verduras, por el sedentarismo, incluso por asesinato que por el hecho de estar embarazadas o por el parto. 
Y es que con esto de la mortalidad materna, ni calvos ni tres pelucas.

No podemos llegar al parto asustadas, usando toda la tecnología disponible "por si acaso" en lugar de "si es necesaria" y pensando que toda embarazada de parto es una candidata a morirse si no la salvamos (porque ya se sabe que el cuerpo embarazado es una bomba de relojería). Pero tampoco podemos invisibilizar, negar y escandalizarnos ante la realidad de que la Vida también tiene a veces consigo la Muerte, y que el riesgo 0 no existe. 

Que a veces, hagamos lo que hagamos, las fatalidades ocurren. Quizás va siendo hora de que aprendamos de esta filosofía tan británica de documentarlo todo y estudiarlo, y quizás en el futuro, aprendiendo de las fatalidades, podamos reducir un poco más esa estadística que tarde o temprano se cumple.