domingo, 24 de mayo de 2015

II Congreso europeo de cuidados intraparto: lecciones aprendidas



Diez de la noche. Los gemelos doloridos de las pronunciadas cuestas de Oporto y el móvil al borde de la inanición de tanto twittear. Llega el momento de recoger aprendizajes en este interesante 2º Congreso Europeo de Cuidados Intraparto: haciendo los nacimientos más seguros.  

Dos días de ponencias y debates donde más de 800 participantes de 54 países (43% médicos, 30% comadronas) nos hemos puesto al día en diferentes temas. Podéis consultar el programa completo y el libro de abstracts en la web del congreso, así que me ahorraré las referencias específicas a cada estudio. (ver web aquí).

Empecemos el resumen con el plato fuerte, con la más interesante, entusiasta, brillante, conmovedora y la mejor ponencia de todo el congreso que estoy segura que ha conseguido mover muchas neuronas, fue la ponencia de Frank Louwen, de Dinamarca, sobre el parto vaginal para los bebés de nalgas. 

Y es que no hay mejor manera de convencer a un incrédulo que dejandole ver. Ni números, ni estudios, ni metaanálisis. La lógica aplastante y un vídeo de parto de nalgas tras otro, incluso con distocia, para que hasta el más reticente tenga que aceptar lo innegable. (Choni Gómez subirá el vídeo en su blog/facebook, prometo enlazarlo aquí cuando este publicado) 

Imagen: birthwithoutfearblog.com
Como comenzaba el Prof Louwen su ponencia, si algo ocurre espontáneamente la mayoría de las veces sin ayuda externa, entonces es algo fisiológico. Si la mayoría de las veces necesita intervención para ocurrir, entonces es patológico. ¿En qué categoría clasificamos los partos de nalgas? Lo cierto es que el mayor estudio sobre "los nalgas" y la cesárea tiene muchos errores y no es fiable, por lo que hay que hacer más estudios. 

Y resulta que en los últimos años estos estudios se han estado haciendo y los resultados muestran que los partos de nalgas en posturas pro-gravedad o en cuadrupedia tienen incluso menos lesiones perineales que los partos en cefálica, requieren menos maniobras para extraer al bebé que los partos de nalgas en supino y los resultados neonatales que se obtienen son igual que si se hiciera una cesárea (pero disminuyendo riesgos maternos). ¿blanco y en botella?

Pues eso: si aproximadamente el 90% de los bebés de nalgas nacen espontáneamente y sin complicaciones ni intervención, el parto vaginal de nalgas no es una patología, tan solo una variación de la normalidad


Pero aunque haya ponencias tan inspiradoras como estas, la mayor parte del congreso ha estado centrado en patología. La reducción de las cesáreas, la distocia de parto y la hemorragia postparto han sido los temas más predominantes.

Innovador y muy interesante para el futuro fue el estudio de Wiberg-Itzel y Akerud sobre un nuevo tratamiento para la distocia de parto (entiéndase distocia por "no progresión"). Basándose en la fisiología muscular que ya se ha estudiado en medicina deportiva, proponen el uso de bicarbonato sódico oral antes de la estimulación con oxitocina o inducción como manera de aumentar la tasa de parto vaginal y los pH fetales (reduciendo por tanto la incidencia de acidosis)

Este nuevo tratamiento se basa en la idea de que, un músculo, cuando está cansado, recurre al metabolismo anaerobio y genera niveles de lactato. En el caso uterino, este lactato puede ser medido al inicio del parto activo en los niveles en líquido amniótico. En medicina deportiva, el bicarbonato sódico ya se viene usando como profilaxis al inicio del ejercicio: Al ingerir bicarbonato, este actúa de buffer frente al lactato, y en el caso de parto, se consigue aumentar la tasa de parto vaginal.

Aunque son resultados interesantes, no puedo dejar de preguntarme de qué condiciones partían las mujeres del estudio que tuvieron niveles altos de lactato. No es lo mismo un preparto prolongado o en el que la mujer ha estado vomitando, (y por tanto parte ya de un nivel de cansancio y falta de nutrientes), o un parto por inducción o con estimulación con oxitocina, (donde el útero es sometido a una actividad muscular no fisiológica y generalmente acompañado de una ingesta calórica limitada),  que un parto fisiológico, donde la mujer descansa entre contracciones, come si tiene hambre, bebe si tiene sed y cuyas contracciones no siguen un patrón lineal, sino que ante agotamiento materno, pueden espaciarse y autoregularse para permitir el descanso (de hecho, es un mecanismo habitual, que al final de la dilatación, las contracciones se enlentezcan durante un rato, permitiendo que la mujer descanse y recupere fuerza para la intensidad del expulsivo).  

Queda para el futuro comprobar si la ingesta de bicarbonato al inicio del parto activo previene mejor la distocia que cuestionarse el uso lineal de la oxitocina sintética o el hecho de que la mayor parte de mujeres en el parto (especialmente si tienen epidural), lo que están es muertas de hambre.  De cualquier manera, en el caso de inducción de parto, las aplicaciones de este estudio pueden ser muy prometedoras. 

Interesante fue también la ponencia sobre si la inducción de parto aumenta el riesgo cesárea. Hablemos claro desde el principio: los estudios mezclan churras con merinas, así que por mucho metaanálisis que hagamos, de momento no podemos llegar a resultados concluyentes en cuanto a números. Pero lo cierto es que mayoritariamente, la audiencia del congreso estuvo de acuerdo en que como profesionales, tenemos la impresión de que la inducción SÍ aumenta el riesgo de cesárea, especialmente en mujeres que son madres por primera vez.

Ante la falta de números, yo me quedo con la reflexión de Michael Robson: si tienes una población de alto riesgo y además practicas un manejo activo del parto (intervencionista), entonces tu tasa de cesáreas ya será alta, y la inducción probablemente no va a aumentarla más. Sin embargo, cuando practicas un manejo expectante (fisiológico) del parto, entonces la inducción definitivamente aumenta tu tasa de cesáreas.

Se discutió mucho sobre la eficacia y el uso de la monitorización continua intraparto, especialmente con el uso de la interpretación por ordenador (sistema STAN) que ya se está aplicando en cada vez más hospitales. Las reflexiones sobre este tema las publicaré más adelante en otra entrada específica que estoy preparando.

Pero la ponencia más apasionada y que más mentes consiguió cambiar en apenas 20 minutos (sin contar la ponencia del parto de nalgas, que nos dejó a todxs enamorados y con los pelos de punta), fue la ponencia de Edwin Chandraharan (UK) que comenzó con la siguiente afirmación:

el pH fetal intraparto es el crimen del cuchillo

Empezar una ponencia llamando criminales a más de la mitad de la audiencia es francamente provocador, pero después de una clarísima y contundente argumentación, no creo que nadie se atreviera a dar la réplica (y francamente, que valiente la ponente que vino después a hacerlo, porque ya sabía desde el principio que tenía el debate perdido). Y para los que no tuvisteis el placer de disfrutar de la experiencia en directo, os resumo a continuación:

Empecemos con algo en lo que todos estamos de acuerdo. Cualquier intervención o prueba que realicemos en la práctica clínica debería:
  1. Ser anatómica y fisiológicamente coherente
  2. Tener una evidencia científica fuerte que la apoye
  3. Cumplir con el principio de “primero no dañar”, (los beneficios tienen que superar ampliamente los riesgos)
  4. Ser capaz de superar el “test de la familia y amigos” (es decir, si tú como profesional, querrías ese test para alguien de los tuyos)


El Prof Chandraharan argumentó magistralmente punto por punto como os resumo a continuación:

La zona de la calota (donde se practica el pH intraparto) está muy pobremente irrigada. La perfusión venosa de la cabeza no pasa por la zona de la calota, sino que las venas se extienden por los laterales, por encima de los parietales, siguiendo la línea vertical de las carótidas que llevan la sangre oxigenada del corazón a la cabeza. Y aunque no tengas ni idea de anatomía, simplemente observa por donde empieza la mayor parte de las veces la calvicie masculina...

Anatómicamente, ¿qué posibilidad hay de que la sangre de la calota refleje fielmente el estado de oxigenación cerebral? Si fuera así, ¿por qué no utilizamos esta prueba en adultos? En vez de obtener muestras de pH arterial, los anestesistas deberían hacer un corte en la calota del adulto para diagnosticar.

Pero además, debido a la fisiología del parto, como proceso que activa las respuestas de estrés (de la misma manera que el ejercicio físico), el flujo sanguíneo del bebé tiende a centralizarse, es decir, se aumenta a las zonas más vitales (corazón y cerebro principalmente) y se reduce en la periferia corporal. De la misma manera que en un adulto sometido a estrés la circulación periférica en extremidades se reduce, el bebé hace lo mismo y reduce la circulación de zonas no prioritarias como la calota. Por este motivo, un pH fetal de calota bajo, ni es reflejo del estado general del bebé (por la vasoconstricción), y de hecho, ni es preocupante. Un pH bajo en calota lo único que muestra es que el bebé es un bebé sano que ha puesto en marcha sus mecanismos de compensación y está asegurando un buen flujo sanguíneo al cerebro y al corazón.

Por tanto, el pH fetal intraparto no es una prueba ni anatómica ni fisiológicamente coherente.

El factor humano es también muy importante a la hora de considerar los pH intraparto. Generalmente, la mayoría  los practican profesionales que no tienen suficientes habilidades en la interpretación del CTG. Se hace una prueba para curar la ansiedad del que no sabe en lugar de pedir ayuda a un miembro más experimentado en la interpretación del monitor. Son los residentes los que se quedan “a cargo del paritorio” mientras que los adjuntos en muchos hospitales, no están siquiera en el hospital, sino de guardia localizada en su casa. Suele ser el profesional que se siente inseguro y no sabe el que decide hacer una prueba antes de llamar y/o despertar a su jefe, cuando la realidad es que esto debería hacerse al contrario.

Pero, vayamos con el punto 2: la evidencia sobre el pH fetal no es realmente muy fuerte. El pH fetal se considera que refleja el estado de oxigenación central, es decir, cerebral. La idea de realizar esta prueba es poder prevenir las encepalopatías hipóxicas y por tanto la parálisis cerebral. Pero no sólo no ha demostrado ser eficaz para esto, sino que además, el único estudio que se ha realizado para comprobar la correlación entre el valor de pH de calota con la situación real de acidosis o no a nivel cerebral (es decir, pH de calota vs pH de carótidas) se realizó hace más de 20 años y con tan solo 77 monos!!! Monos que además fueron extraídos por cesárea de una madre mona que ni siquiera estaba de parto.

El pH tampoco ha demostrado reducir la tasa de cesáreas. De hecho, según la última guía NICE de diciembre de 2014, el pH intraparto, como factor independiente, dobla la tasa de cesáreas.

Los valores de pH tampoco son fiables. El bebé está rodeado de líquido amniótico, que es alcalino y que por tanto, al contaminar la muestra, neutraliza la posible acidosis y nos da resultados no fiables. Pero además, la presencia de meconio (debido a los ácidos biliares), puede generar resultados más ácidos de lo que serían en realidad.  Ni es una prueba que detecte la acidosis, ni tampoco sirve para excluirla. Esto hace que esta prueba tenga un valor predictivo positivo bajo. Pero además, consideremos también que el estado de acidosis no siempre se correlaciona con el estado de depresión al nacimiento, de hecho, la mayor parte de los bebés que nacen deprimidos no están acidóticos, y al contrario.

Queda claro que la segunda condición de todo test clínico tampoco se cumple en el caso del pH fetal. Sigamos con el siguiente punto, ¿es una prueba segura? ¿superan los beneficios a los riesgos?

Hay una sensación generalizada de que no existen efectos adversos serios al realizar esta prueba y que tiene un buen margen de seguridad (si es un cortecito de nada, el bebé ni lo nota...) pero pensemos por un momento. El pH de calota fetal se obtiene casi a ciegas. Dependiendo de los protocolos de cada hospital, en ocasiones se puede practicar con muy pocos centímetros de dilatación, en tanto que seas capaz de introducir un amnioscopio con el cuello del útero. ¿pero, puedes estar 100% seguro de que estás cortando en calota?


Existe una publicación sobre un caso de meningitis neonatal tras un pH intraparto. Si el bebé está deflexionado, parece relativamente fácil tener mala suerte y obtener una muestra de fontanela en lugar de calota: al cortar, lo que obtienes es liquido cefalorraquídeo. Aunque no se nombró específicamente en la ponencia, entre nosotras comentábamos también que ambas habíamos visto un caso en el que al cortar para hacer un pH, se había ocasionado una hemorragia fetal con consecuencias de muerte fetal en un caso y muy bajo apgar al nacimiento en el otro, necesitando varias transfusiones sanguíneas ¿cómo sabes que al cortar estás haciéndolo en calota y no has tocado ningún vaso? 

Entonces, una vez que hemos avanzado por los tres primeros pasos, vayamos al cuarto y último: el test de los amigos y familia. Sabiendo todo esto, ¿querrías que este test se le practicara a alguien de tu entorno cercano? Creo que no hace falta que responda. 

Las conclusiones están claras. La prueba de pH intraparto es una prueba histórica, desactualizada, contraria a la anatomía y fisiología, poco eficaz y practicarla pone en tela de juicio la ética del profesional. ¿estamos de acuerdo entonces en que es un crimen del cuchillo? Como decía el Prof Chandraharan, "me encanta el pH, pero amo mucho más las cabezas de los bebés! dejemos de una vez de torturarles!". 

En el terreno de la hemorragia postparto, nos quedamos con un sabor agridulce. Sabemos que la hemorragia postparto es un problema cada vez mayor a nivel mundial (igual que la medicalización del nacimiento, ¡uy! que igual tendrán algo que ver! sarcasmo mode-on) y sin embargo, seguimos sin tener ni idea de la fisiología del alumbramiento. En ningún momento se llegó a plantear en el congreso nada acerca del alumbramiento fisiológico y en todos los estudios se dio por sentado el manejo activo de la tercera fase del parto como el gold standard

Después de discutir diferentes medidas de reemplazo de sangre en caso de hemorragia, todos estábamos de acuerdo en que la mejor medida de transfusión es no tener que transfundir. Pero parece que la evidencia en cuanto a medidas de prevención está un poco coja. Ahí queda el envite para quien lo quiera coger. 

Especialmente interesante, por su sencillez de uso y potencialidad de uso, sobre todo en lugares de bajos recursos donde un quirófano con la última tecnología no está siempre disponible, es el uso de balones de tamponamiento intrauterinos. La evidencia muestra que su uso para detener la hemorragia postparto reduce la necesidad de histerectomía y son eficaces para detener la hemorragia en un 85-90% de los casos. 


Se defendió incluso su uso por las comadronas, como recursos útil incluso en partos en casa. Si ante una placenta retenida (con sangrado activo) una comadrona está entrenada para hacer una extracción manual de urgencia, ¿por qué no iba a ser capaz de colocar un sencillo balón de tamponamiento? ¿Qué nos costaría añadir al equipo de partos una bolsa de suero y un balón? 

De hecho, la potencialidad de esta técnica es maravillosa. Si eres capaz de colocar una sonda intrauterina, entonces ya no necesitarás mantener ambas manos ocupadas realizando una compresión bimanual, y serás capaz de proporcionar otros cuidados de urgencia (canalizar vías, trasladar al hospital). 

Lo mejor de todo, es que si no dispones de un balón, puedes convertirte en McGyver y fabricar uno de manera fácil, sencillo y para toda la familia. Os dejo aquí un vídeo donde lo explican muy claramente. 



La parte final del congreso fue principalmente matronil, y es una lástima, puesto que gran parte de los participantes ya se habían ido. Se habló de la importancia en la elección del lugar del nacimiento, de la satisfacción materna en las casas de partos, de cómo manejar el miedo al parto con la continuidad de cuidados, con coucelling y con educación prenatal, pero sobre todo, se defendió el modelo de cuidados dirigidos por comadronas. 

Un obstetra de un hospital terciario de los Países Bajos fue el encargado de hablar de la incidencia de efectos adversos maternos en las unidades dirigidas por comadronas. Y aunque alguno se resistía a aceptarlo en vista de las preguntas tras la ponencia, quedó más que claro que los cuidados dirigidos por la comadrona son seguros, independientemente de si hablamos de casas de partos o de parto en casa. 

De hecho, frente al 20% de mujeres de bajo riesgo que dan a luz en unidades obstétricas en los Países Bajos, este médico defendía que, al igual que cuando una mujer de bajo riesgo deja de serlo y necesita ser trasladada al hospital, estas mujeres deberían ser trasladadas a casa (propia o de partos). 

Le pese a quien le pese, los cuidados dirigidos por comadronas en mujeres de bajo riesgo al inicio del parto son la opción segura, especialmente en sistemas donde hay un muy buen sistema de formación de las matronas, un buen sistema de  derivación y de transporte en caso de urgencia. 

Y para seguir cambiando mentes cuadriculadas, el congreso se cerró con una ponencia sobre el manejo de la distocia de hombros en las casas de partos en Holanda. De nuevo, el contraste entre el manejo habitual obstétrico (con la mujer en supino y venga a meter manos) y el manejo típico de las comadronas, (la mujer en posiciones pro-gravedad y en lugar de meter manos, jugando con la movilidad). 

El estudio observó las maniobras más usadas y eficaces por las comadronas en el manejo de distocia de hombros en casa y casas de partos. La maniobra de Gaskin, (definida por la comadrona Ina May Gaskin como bien se recordó a la audiencia ya que el ponente se empeñaba en llamarla cuadrupedia, que no está mal tampoco, pero vamos a reivindicar también a las comadronas, no solo a los obstetras McRoberts, Rubin o Hamilton), fue usada en la mitad de los casos como primera opción, y como segunda opción si McRoberts no funcionaba, resolviendo hasta el 83.9% de las distocias de hombros. El manejo de la distocia de hombros por las comadronas en los centros dirigidos por matronas se relacionó con una baja tasa de resultados neonatales adversos, es decir, que incluso ante complicaciones, las comadronas fueron capaces de resolverlas eficazmente y de manera segura. 




Por supuesto, estos no fueron los únicos estudios que se presentaron, hubo muchos más muy interesantes. Como he dicho al principio, el libro de abstracts está disponible en la web y siempre podéis leer un ultra-resumen de todo el congreso en mi cuenta de twitter (@meryonetwothree) desde donde estuve tuiteando en directo el congreso con el hastag #ECIC2015

En cualquier caso, un congreso mucho más satisfactorio que los últimos a los que había asistido en España, novedoso, basado en la evidencia, abierto a críticas y debate, y sobre todo, sin enfrentamiento, sino con la unión de médicos y comadronas. Porque al final, todos trabajamos por lo mismo: hacer los nacimientos más seguros. (y yo añadiría, y mejorar la experiencia y satisfacción de las mujeres).